Versicherung

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Zu § 8 (Ausschluss der Beihilfefähigkeit) Absatz 1:

In den genannten Fällen sind die Aufwendungen generell nicht beihilfefähig. Ein Ausschluss nach § 8 geht § 6 Absatz 1 Satz 2 vor. Nach § 8 ausgeschlossene Aufwendungen können daher nicht ausnahmsweise nach § 6 Absatz 1 Satz 2 beihilfefähig sein. Die Aufzählung ist abschließend. Es handelt sich hierbei um Fälle, in denen sich aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn keine Veranlassung ergibt, zusätzlich Beihilfe zu gewähren, z. B. weil bereits ein anderweitiger ausreichender Krankenversicherungsschutz besteht, die oder der Beihilfeberechtigte anderweitig Ersatz der Kosten erlangen kann, es sich nicht um Kosten im Zusammenhang mit einer Krankheit handelt oder den Beihilfeberechtigten zugemutet werden kann, die Kosten alleine zu tragen. Dies gilt insbesondere für Behandlungen als Folge medizinisch nicht indizierter Maßnahmen. Die Fürsorgepflicht des Dienstherrn gebietet es nicht, für die Folgen solcher, freiwillig eingegangener Risiken Beihilfe zu gewähren. Deshalb und aus Praktikabilitätsgründen sieht die Nummer 5 einen Beihilfeausschluss vor und geht damit weiter als die entsprechende Regelung der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 52 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch), die lediglich eine Kostenbeteiligung der oder des Versicherten in angemessener Höhe und die vollständige oder teilweise Versagung oder Rückforderung des Krankengeldes vorsieht.

Absatz 2:

Soweit ein nicht auf den Dienstherrn oder von ihm Beauftragte übergegangener Ersatzanspruch gegen Dritte besteht, ist die oder der Beihilfeberechtigte mit den Aufwendungen wirtschaftlich nicht belastet. Deshalb besteht insoweit keine Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Das gilt auch dann, wenn die oder der Beihilfeberechtigte es unterlässt, den Ersatzanspruch geltend zu machen.

Absatz 3:

Mit dem Ausschluss der Beihilfefähigkeit wird erreicht, dass der gesetzliche Zweck der genannten Zuzahlungen, Kostenanteile, Selbstbehalte und Ausschlüsse nicht beihilferechtlich unterlaufen wird.

Absatz 4:

Die Vorschrift schließt die aufgeführten Aufwendungen wie nach bisherigem Recht von der Beihilfefähigkeit aus. Sie gilt für den Personenkreis, der gesetzliche Ansprüche auf Versorgung mit Krankenbehandlung hat, insbesondere nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch, aber auch nach dem Bundesversorgungsgesetz. Die Regelung verhindert, dass vom Gesetzgeber festgelegte Zuzahlungen oder Eigenbehalte oder von den Versicherten selbst, z. B. mit dem Ziel der Beitragsersparnis, gewählte Selbstbehalte über die Beihilfe ausgeglichen werden. Absatz 5:

Durch diese Regelung wird sicher gestellt, dass in den Fällen, in denen der Sozialhilfeträger Leistungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch erbracht hat, die Ausnahmevorschrift des § 8 nicht gilt. Dies ist Konsequenz der besonderen Rolle der Leistungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch, die innerhalb des sozialen Netzes stets nachrangig sind.

Zu § 9 (Anrechnung von Erstattungen und Sachleistungen) Absatz 1:

Die Vorschrift trägt dem Subsidiaritätscharakter der Beihilfe Rechnung. Sie bezieht sich sowohl auf Beihilfeberechtigte als auch berücksichtigungsfähige Angehörige. Die genannten Leistungen gelten gegenüber den Beihilfeansprüchen als vorrangig. Leistungen aufgrund gesetzlicher und arbeitsvertraglicher Grundlage sind danach bei der Festsetzung der Beihilfe abzuziehen. Dass dies nicht auch für Leistungen aus dem gemeinsamen Krankenfürsorgesystem der Europäischen Gemeinschaft gilt, trägt der dort Satz 1 entsprechenden Regelung Rechnung und verhindert eine Rechtsunsicherheit zum Verhältnis beider Ansprüche untereinander. Satz 3 stellt klar, dass Unterhaltsleistungen die beihilfefähigen Aufwendungen nicht mindern. Leistungen einer privaten Krankenversicherung werden von dieser Vorschrift nicht erfasst. Unberührt bleibt § 48 Satz 1, wonach die Summe aus Beihilfe und anderen Leistungen die beihilfefähigen Aufwendungen nicht übersteigen darf.

Absatz 2:

Die Norm legt fest, welche Leistungen im Bereich des Zahnersatzes von den beihilfefähigen Aufwendungen abzuziehen sind. Sie berücksichtigt den aktuellen Stand des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung.

Absatz 3:

Auch wenn zustehende Erstattungs- oder Sachleistungen nicht in Anspruch genommen worden sind, müssen diese (fiktiv) bei der Beihilfeberechnung berücksichtigt werden. Die Regelung ist Ausfluss des Subsidiaritätsprinzips und von der Rechtsprechung bestätigt. Satz 4 bestätigt den Beihilfeanspruch von Personen, die Anspruch auf die genannten Leistungen des Bundesversorgungsgesetzes haben, und berücksichtigungsfähigen Kindern, die bei einer anderen pflichtversicherten Person berücksichtigt sind. Die Norm berücksichtigt die aktuelle Rechtsprechung und die Fürsorgepflicht des Dienstherrn.

Absatz 4:

Die Regelung entspricht inhaltlich unverändert der bisher in den Beihilfevorschriften enthaltenen Ausnahme.

Zu § 10 (Beihilfeanspruch) Absatz 1 Die Vorschrift stellt klar, dass auf die aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn folgende Beihilfe ein Rechtsanspruch besteht. Da der Anspruch auf Beihilfe höchstpersönlicher Natur ist, sind die Abtretung des Anspruchs und grundsätzlich auch dessen Verpfändung und Pfändung sowie die Vererbung ausgeschlossen. Als Ausnahme ist zum Schutz der Leistungserbringer festgelegt, dass Forderungsgläubigerinnen und Forderungsgläubiger (z. B. eine Ärztin oder ein Arzt) die ihnen aus ihren Forderungen zustehenden Beträge pfänden können, solange die Beihilfe noch nicht ausgezahlt ist. Damit wird die bestehende zivilrechtliche Praxis nachvollzogen. Beihilfe für die bis zum Tod entstandenen Aufwendungen einer oder eines Beihilfeberechtigten wird ungeachtet ihres oder seines Rechtsverhältnisses zur oder zum Beihilfeberechtigten der natürlichen oder juristischen Person gewährt, die die Belege zuerst vorlegt. Damit soll erreicht werden, dass die Beihilfe ungeachtet eventueller erbrechtlicher Auseinandersetzungen zeitnah gewährt werden kann. Die Vorschrift trägt praktischen Bedürfnissen Rechnung und entlastet Hinterbliebene sowie Leistungserbringerinnen und Leistungserbringer von der Durchführung eines langwierigen Verfahrens.

Absatz 2:

Um die Einhaltung von Begrenzungsregelungen sicherstellen zu können, benötigt die Festsetzungsstelle einen Nachweis, in welchem Umfang der nicht von der Beihilfe abgedeckte Teil der beihilfefähigen Aufwendungen anderweitig abgesichert ist. Dies betrifft etwa die Prüfungen, ob die Beihilfe zusammen mit den Leistungen sonstigen Kostenträgern die tatsächlichen Aufwendungen übersteigt (§ 48 Absatz 1), oder ob bestimmte Aufwendungen überhaupt beihilfefähig sind, sowie die Ermittlung der Höhe des Bemessungssatzes nach § 76 Absatz 3 des Landesbeamtengesetzes in Verbindung mit § 47.

Zu § 11 (Aufwendungen im Ausland) Absatz 1: Außerhalb der Europäischen Union entstandene Aufwendungen sind nur in der Höhe beihilfefähig, in der sie auch bei einer Behandlung am Wohnort entstanden wären. Ausgenommen von dieser Regelung sind allerdings die Beamtinnen und Beamte nach § 3, die ihren dienstlichen Wohnsitz im Ausland haben. Für diesen Personenkreis sind in dieser Verordnung abweichende Regelungen getroffen. Aufwendungen, die in Staaten der Europäischen Union entstehen, sind nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes ebenso zu behandeln wie im Inland entstandene Kosten.