Unfallversicherung

Die Norm regelt die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Anschlussheilbehandlungen. Der Begriff der Anschlussheilbehandlung ist identisch mit dem Begriff Anschlussrehabilitation. Bei der Anschlussheilbehandlung handelt es sich um eine ambulante oder stationäre Maßnahme zur medizinischen Rehabilitation. Eine Anschlussheilbehandlung muss sich an eine Krankenhausbehandlung oder eine damit im Zusammenhang stehende ärztliche Behandlung anschließen. Unterbrechungen von wenigen Tagen sind unschädlich.

Absatz 2: Art und Inhalt notwendiger Suchtbehandlungen sind im Wesentlichen abhängig von der Art der Sucht und den individuellen Gegebenheiten der oder des Beihilfeberechtigten oder berücksichtigungsfähigen Angehörigen. Die Regelungen zur Beihilfefähigkeit entsprechender Aufwendungen tragen dieser Vielfalt möglicher Behandlungsansätze Rechnung. Die Suchtbehandlung kann entweder als medizinische Rehabilitation oder als Entwöhnung durchgeführt werden. Die Vorschrift sieht die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen sowohl für stationäre als auch für ambulante Maßnahmen vor.

Nach Satz 2 sind Aufwendungen für ambulante Nachsorge nach einer stationären Entwöhnungsbehandlung in angemessener Höhe beihilfefähig. Zur Gewährleistung einer einheitlichen Verwaltungspraxis ist beabsichtigt, den unbestimmten Rechtsbegriff der Angemessenheit in Verwaltungsvorschriften zu dieser Verordnung näher zu konkretisieren.

Absatz 3: Aufwendungen für Anschlussheil- und Suchtbehandlungen sind nach den Absätzen 1 und 2 beihilfefähig, wenn sie ärztlich verordnet wurden. Die ärztliche Verordnung muss Angaben zu Art, Dauer und Inhalt der Rehabilitationsmaßnahme enthalten. Diese Angaben sind erforderlich, weil Anschlussheil- und Suchtbehandlungen abweichend von anderen Rehabilitationsmaßnahmen in besonderem Maße von der individuellen Behandlungsbedürftigkeit abhängen und bei ihrer Ausgestaltung deshalb nicht, wie z. B. bei einer ambulanten Rehabilitation in einem anerkannten Heilkurort (§ 35 Absatz 1 Nummer 4), eine grundsätzlich gleiche Dauer als notwendig angesehen werden kann. Um eine unvoreingenommene Beurteilung der Notwendigkeit der Maßnahme sicher zu stellen, darf die Verordnung nicht von der die Maßnahme durchführenden Einrichtung stammen.

Die vorherige Zustimmung der Festsetzungsstelle bei Suchtbehandlungen dient dem Schutz der Beihilfeberechtigten und ihrer berücksichtigungsfähigen Angehörigen und der Rechtssicherheit, indem sie der Festsetzungsstelle ermöglicht, vor Entstehung der regelmäßig hohen Aufwendungen Seite 116 von 202 auf etwaige Bedenken gegen deren Notwendigkeit und Angemessenheit der in Aussicht genommenen Maßnahme im Sinne des § 6 hinzuweisen. Das Bedürfnis nach einer vorherigen Beurteilung der Beihilfefähigkeit entsprechender Aufwendungen gilt bei Suchtbehandlungen in besonderem Maße, da Suchtbehandlungen in zahlreichen privaten Krankenversicherungsverträgen von der Leistungspflicht ausgeschlossen sind und die oder der Beihilfeberechtigte aus diesem Grund oft ohnehin bereits mit erheblichen Kosten belastet sein kann. Sofern in begründeten Ausnahmefällen, z. B. wegen Eilbedürftigkeit einer Maßnahme, eine vorherige Zustimmung der Festsetzungsstelle nicht eingeholt werden kann, kann die Zustimmung auch noch nachträglich erfolgen.

Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen nach den Absätzen 1 und 2 setzt weiter voraus, dass die aufgesuchte Einrichtung für die Durchführung der jeweiligen Maßnahme geeignet ist. Zur Gewährleistung einer einheitlichen Verwaltungspraxis ist beabsichtigt, den unbestimmten Rechtsbegriff der Geeignetheit in Verwaltungsvorschriften zu dieser Verordnung näher zu konkretisieren. In diesen Verwaltungsvorschriften soll auch darauf hingewiesen werden, dass eine Einrichtungen ­ im Hinblick auf die gleiche Interessenlage ­ dann ohne weitere Prüfung als geeignet angesehen werden kann, wenn sie die Voraussetzungen für die Anerkennung der Maßnahme durch einen Träger der Sozialversicherung (z. B. einen Träger der gesetzlichen Kranken-, Renten- oder auch Unfallversicherung) erfüllt.

Absatz 4:

Durch diese Norm wird festgelegt, dass für Anschlussheil- und Suchtbehandlungen die §§ 26

(Krankenhausleistungen) und 31 (Fahrtkosten) entsprechend gelten. Damit wird unter anderem klargestellt, dass für stationäre Anschlussheil- und Suchtbehandlungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Unterbringung einer Begleitperson (§ 26 Absatz 1 Nummer 3) beihilfefähig ist. Für den in § 26 Absatz 2 genannten Personenkreis sind dabei auch Aufwendungen für Wahlleistungen nach § 26 Absatz 2 beihilfefähig.

Zu § 35 (Rehabilitationsmaßnahmen) Absatz 1: Rehabilitationsmaßnahmen im Sinne dieser Verordnung sollen einen die Teilhabe am sozialen Leben oder die Erwerbsfähigkeit bedrohenden Gesundheitsschaden bzw. dessen Folgen vermeiden, mildern oder beseitigen. Rehabilitationen in diesem Sinne können daher auch bei Menschen Anwendung finden, die nicht oder nicht mehr im Erwerbsleben stehen (z. B. Kinder oder alte Menschen). Für Mütter und Väter stehen Mutter-/Vater-Kind-Kuren und Mütterkuren zur Verfügung.

Die Norm führt die beihilfefähigen Aufwendungen für Rehabilitationsmaßnahmen auf, die nicht bereits von § 34 erfasst sind. Zur Gewährleistung einer einheitlichen Rechtsanwendung werden in Seite 117 von 202

Verwaltungsvorschriften zu dieser Verordnung Hinweise gegeben werden. Unter Kind ist zu verstehen, wer das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat.

Absatz 2:

Neben den in den §§ 12, 13, 18 und 22 bis 25 aufgeführten Aufwendungen für Leistungen zur Krankenbehandlung sind bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen die Aufwendungen für die in Satz 2 aufgeführten Aufwendungen beihilfefähig. Da § 35 nur die unmittelbar für die Durchführung der Rehabilitationsmaßnahme erforderlichen Aufwendungen betrifft, bleiben andere beihilferechtliche Ansprüche, etwa auf eine Familien- und Haushaltshilfe nach §§ 28, 29 unberührt, soweit die für sie tatbestandlichen Voraussetzungen jeweils erfüllt sind.

Aus den Vorschriften über die Beihilfefähigkeit von Fahrtkosten ergibt sich, dass es den Beihilfeberechtigten oder ihren berücksichtigungsfähigen Angehörigen überlassen bleibt, welche Beförderungsmittel sie nutzen. Der Höchstsatz bezieht sich auf die gesamten Fahrtkosten (An- und Abreise). Bei Benutzung eines Kraftfahrzeugs ist eine Wegstreckenentschädigung ausschließlich nach § 77 des Landesbeamtengesetzes in Verbindung mit § 5 Absatz 1 des Bundesreisekostengesetzes (z. Zt. 20 Cent je km) vorgesehen. Die Bezugnahme auf reisekostenrechtliche Bestimmungen und insbesondere die Verweisung auf die in § 5 Absatz 1 des Bundesreisekostengesetzes geregelte so genannte „kleine Wegstreckenentschädigung" stellt die Anwendung bewährter Prinzipien bei der Entscheidung über die Angemessenheit der Erstattung von Fahrtkosten sicher.

Für die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Begleitpersonen ist unerheblich, in welchem Verhältnis sie zu der oder dem Beihilfeberechtigten oder der oder dem berücksichtigungsfähigen Angehörigen stehen, die oder der rehabilitiert wird. Die Bestätigung über eine medizinisch indizierte Verlängerung der Maßnahme nach Nummer 5 Buchstabe a muss von der behandelnden Ärztin oder vom behandelnden Arzt ausführlich begründet werden. Aus dieser Begründung muss sich das dringende Erfordernis der Verlängerung der Maßnahme aus gesundheitlichen Gründen ergeben. Dazu reicht eine allgemeine ärztliche Bescheinigung nicht aus, die die Verlängerung der Maßnahme zum Beispiel lediglich für wünschenswert hält.

Zu § 36 (Voraussetzungen für Rehabilitationsmaßnahmen) Absatz 1:

Die Vorschrift nennt die Voraussetzungen für die Anerkennung der Beihilfefähigkeit bestimmter Rehabilitationsmaßnahmen. Zur Gewährleistung der Einhaltung des Grundsatzes der Nachrangigkeit von Rehabilitationsmaßnahmen gegenüber ambulanten ärztlichen Behandlungen und von stationären gegen ambulante Rehabilitationsmaßnahmen ist grundsätzlich eine vorherige Anerkennung durch die Festsetzungsstelle notwendig.