Überlastungsanzeigen und unerwünschte Ereignisse im UKE

Auf meine Schriftliche Kleine Anfrage, Drs. 19/4369 gab der Senat auf Nachfrage an, dass es nach Auskunft des UKE keine Androhung von Abmahnungen gäbe, sofern Überlastungsanzeigen direkt an den UKE-Vorstand geleitet würden. Und auf meine Bitte nach Aufschlüsselung der seit September 2009 eingegangenen Überlastungsanzeigen wurde gar nicht geantwortet.

Tatsächlich aber gibt es einen Aushang, datiert vom 9. September 2009 mit der Überschrift „Aktuelle Information mit der Bitte um Beachtung", auf dem der Unterzeichner anordnet, dass „beim Versenden einer Überlastungsanzeige (ist) unbedingt der Dienstweg einzuhalten" sei. Das Wort „unbedingt" ist in Versalien geschrieben. Es folgt eine genaue Anweisung, in welcher Reihenfolge und an wen konkret eine Überlastungsanzeige zu senden ist. Des Weiteren steht auf dem Aushang geschrieben, dass, sollte ein entsprechendes Formular an die im Vorstand sitzende Pflegedienstleitung direkt gesendet werden, dies als bewusste Missachtung des Dienstweges verstanden würde.

Die Folgen könnten eine Ermahnung, Abmahnung et cetera sein. Der Aushang hängt immer noch.

Ich frage nunmehr erneut den Senat:

1) Wie genau haben sich die Überlastungsanzeigen seit September 2009 entwickelt? Bitte nach Berufsgruppen und Stationen unterteilt auflisten.

Wie viele dieser Überlastungsanzeigen wurden als berechtigt beurteilt und der geschilderte Inhalt angegangen?

Soweit in der für die Beantwortung einer Schriftlichen Kleinen Anfrage zur Verfügung stehenden Zeit mit vertretbarem Verwaltungsaufwand feststellbar, hat sich die Anzahl der Überlastungsanzeigen im UKE (mit UHZ GmbH) in den Monaten September, Oktober und November 2009 wie folgt entwickelt: September: 27

Oktober: 34

November (bis 27.11.2009): 39

Die Überlastungsanzeigen stammten aus den Berufsgruppen des Pflege-, Funktionssowie des Medizinisch-technischen Dienstes. Sie entfielen auf das Diagnostikzentrum, das Zentrum für Innere Medizin, die Klinik für Intensivmedizin, die Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, das Zentrum für Operative Medizin, das Onkologische Zentrum, sowie auf Funktionsbereiche wie die Zentrale Notfallaufnahme und die Zentrale OPOrganisation.

Dabei entsprechen ­ bezogen auf die Gesamtzahl der Kliniken beziehungsweise Bereiche ­ zum Beispiel 40 Überlastungsanzeigen einer Quote von circa 0,6 Prozent der insgesamt circa 6.300 pro Monat geleisteten Schichten.

Von der grundsätzlichen Annahme ausgehend, dass jeder Überlastungsanzeige ein objektiv berechtigter Umstand zugrunde liegen kann, wird jeder geschilderte Gefährdungssachverhalt zeitnah ­ bei ergänzendem Klärungsbedarf auch in persönlicher Rücksprache mit den Anzeigenden ­ analysiert und gegebenenfalls erforderliche Abhilfe eingeleitet.

Ich frage weiterhin den Senat:

2) Hat der Senat in Erfahrung bringen können, weshalb ihm unzutreffende Auskünfte bezüglich des Aushanges und der Androhung auf Abmahnungen erteilt wurden?

Wenn ja, warum?

Dem Senat sind keine unzutreffenden Auskünfte erteilt worden. Weder der Vorstand noch der zuständige Geschäftsbereich Personal, Recht & Organisation des UKE haben eine derartige Androhung vorgesehen oder ausgesprochen. Unabhängig hiervon kann nicht ausgeschlossen werden, dass im Ausnahmefall durch hierzu nicht autorisierte Mitarbeiterinnen beziehungsweise Mitarbeiter missverständliche beziehungsweise unzutreffende Hinweise zur Umsetzung der genannten Verfahrensanweisung gegeben wurden. In einem bekannt gewordenen Einzelfall wurde unmittelbar nach Bekanntwerden die Beseitigung des inhaltlich unzutreffenden Aushangs veranlasst.

Von einem erneuten oder weiteren Aushang dieses Inhalts ist dem Senat nichts bekannt.

3) Warum will der UKE-Vorstand offensichtlich nichts mehr von Überlastungsanzeigen wissen, wo ihm doch auf der Sitzung des Wissenschaftsausschusses am 27. Oktober 2009 vom Gutachter Professor Dr. Schrappe attestiert wurde, dass er sich als „besorgte Führungsmannschaft eine gründliche Aufklärung" wünsche. (Protokoll der Wissenschaftsausschusssitzung vom 27. Oktober 2009, Seite 30)

Der Vorstand des UKE ist an der umgehenden Analyse jeder Überlastungsanzeige und der Einleitung eventuell erforderlicher Maßnahmen durch die Vorgesetzten der Anzeigenden und durch die Zentrumsleitungen interessiert. Hierfür hat er organisatorisch Vorsorge getroffen.

4) Auf der Wissenschaftsausschusssitzung am 27. Oktober 2009 fragte ich, ob unter den vier Fällen, die sich in der Notaufnahme ereignet hatten und Herrn Prof. Dr. Schrappe zur Prüfung für sein Gutachten über die Patientenversorgung und die Ablauforganisation des neuen Klinikums des UKE vorgelegt wurden, der Fall eines Patienten mit akutem Verdacht auf eine Hirnhautentzündung gewesen sei, der nach dem CCT eine Stunde lang auf Veranlassung der diensthabenden Neurologin ohne Monitorüberwachung in einem Untersuchungsraum zugebracht habe, dort dann leblos aufgefunden wurde und reanimiert werden musste. Herr Prof. Dr. Schrappe hatte dies verneint, die Senatsvertreterinnen und -vertreter hatten zu Protokoll gegeben, dass sie diesen Fall nicht kennen würden. (Siehe Protokoll vom 27. Oktober 2009, Seite 30). Es gibt jedoch Zeugen, die diesen Fall, der sich im Juli 2009 ereignete, bestätigten.

a) Warum ist dieser Fall dem Senat nicht bekannt?

b) Warum ist dieser Fall Herrn Prof. Dr. Schrappe nicht zur Begutachtung vorgelegt worden?

Den von der Fragestellerin behaupteten „Fall" hat es nach Angabe des UKE nicht gegeben. Insbesondere wurde kein Patient nach einer cranialen Computertomographie (cCT) ohne Monitorüberwachung in einem Untersuchungsraum leblos aufgefunden und reanimiert.

c) Ist der Fall laut UKE-internem Fehlermanagement als „unerwünschtes Ereignis" zu deklarieren?

d) Steht der Fall in Zusammenhang mit der Inbetriebnahme des Neuen Klinikums des UKE?

e) Beurteilt der Senat diesen Vorfall als Patienten schädigend?

Wenn nein, warum nicht?

Entfällt.

f) Hat es weitere „unerwünschte Ereignisse" gegeben, die bei den diversen Sitzungen des Wissenschaftsausschusses nicht bekannt gegeben wurden/nicht bekannt waren, die Herrn Prof. Dr. Schrappe nicht vorgelegt wurden und die sich seit Mai 2009 ereignet haben und in Zusammenhang mit der Inbetriebnahme des neuen Klinikums standen?

Wenn ja, wie viele und welcher Art waren sie?

Wie dem Gutachten „Risikomanagement am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf unter besonderer Berücksichtigung der Inbetriebnahme des Neuen Klinikums" zu entnehmen ist, lagen dem Gutachter (vergleiche dort, Seite 18 folgende) alle Arzthaftpflichtfälle sowie alle gemeldeten unerwünschten Ereignisse und alle CIRS-Meldungen, die zwischen dem 31. Januar 2009 und dem 31. Juli 2009 beim Qualitätsmanagement des UKE eingegangen waren, zur Einsichtnahme und Bewertung vor.

5) Der Leiter der Notaufnahme soll im November 2009 „beurlaubt" worden sein.

a) Trifft dies zu und wenn ja warum?

Nein.

b) Steht die „Beurlaubung" in Zusammenhang mit diversen Vorfällen in der Notaufnahme?

Entfällt.