Infektionswelle und der Todesfälle von frühgeborenen Kindern

Einsetzung eines parlamentarischen Untersuchungsausschusses zur Aufklärung der Umstände der Infektionswelle und der Todesfälle von frühgeborenen Kindern in der neonatologischen Intensivstation im Klinikum Bremen-Mitte (KBM) sowie der damit in Zusammenhang stehenden mutmaßlichen Missachtung von Vorschriften der Krankenhaushygiene, der Nichtbeachtung von Meldevorschriften sowie struktureller, personeller und organisatorischer Mängel hinsichtlich der Einhaltung von Hygienevorschriften und Notwendigkeiten und Möglichkeiten von Verbesserungen in diesem Bereich (PUA Krankenhaus-Keime).

Die Bürgerschaft (Landtag) lehnt den Änderungsantrag ab.

Die Bürgerschaft (Landtag) stimmt dem Antrag wie folgt zu:

Die Bürgerschaft (Landtag) setzt einen aus zwölf Mitgliedern und zwölf stellvertretenden Mitgliedern bestehenden parlamentarischen Untersuchungsausschuss mit dem Auftrag ein, im Rahmen der verfassungsmäßigen Zuständigkeit des Landes zu untersuchen, ob und inwieweit die Nichtbeachtung von Vorschriften der Krankenhaushygiene, strukturelle, personelle und/oder organisatorische Mängel innerhalb des Klinikums Bremen-Mitte, des Klinikverbundes Gesundheit Nord des Gesundheitsamtes bzw. der senatorischen Behörde für Gesundheit sowie die Nichtbeachtung der Meldevorschriften für die Infektion von mindestens 23 Kindern mit dem Keim Klebsiella pneumaniae und den Tod von mindestens drei frühgeborenen Kindern ursächlich waren und ob Infektionen und Todesfälle vermeidbar gewesen wären.

Über das Ergebnis der Untersuchungen und die sich daraus ergebenen Konsequenzen ist der Bürgerschaft (Landtag) Bericht zu erstatten.

Der Untersuchungsauftrag erstreckt sich auf folgende Themenkomplexe:

- Erforschung der möglichen Ursachen für die Klebsiellen-Infektion in der Neonatologie im Klinikum Bremen-Mitte, auch vor dem Hintergrund der Erfahrungen mit ähnlichen Vorfällen in anderen großen Kliniken wie in Mainz oder in Hamburg,

- Kontrolle und Aufsicht über die Einhaltung der Vorschriften zur Krankenhaushygiene in den bremischen Kliniken, insbesondere im Klinikum Bremen-Mitte durch das Krankenhaus selbst bzw. deren Beauftragten oder Bevollmächtigten, die Gesundheit Nord sowie die zuständigen Aufsichtsbehörden,

- Art und Umfang der Meldevorschriften und deren Beachtung sowie die Information der Öffentlichkeit durch die Behörde der Senatorin für Gesundheit im vorliegenden und allgemein das vorgesehene Reaktionssystem im Krisenfall,

- Auswirkungen des Zentrenkonzeptes der Gesundheit Nord im Bereich der Neonatologie unter Einbeziehung von Krankenhausentwicklungskonzepten anderer vergleichbarer Großstädte,

- Umsetzung und Einhaltung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern,

- Steuerungsprozesse und Entscheidungsstrukturen im Klinikum Mitte, im Klinikumverbund Gesundheit Nord, in der senatorischen Behörde und in deren nachgeordneten Dienststellen, in den Bereichen Hygiene, Infektionsschutz und Meldepflichten,

- die politische und administrative Verantwortung des Senats, insbesondere der Senatorin für Gesundheit, als Senatorin und Vorsitzende des Aufsichtsrates der Gesundheit Nord,

- Konsequenzen aus dem zu untersuchenden Sachverhalt für die Verbesserung und Weiterentwicklung der Krankenhaushygiene im Land Bremen sowie der Meldevorschriften innerhalb des Gesundheitsressorts, seiner nachgeordneten Dienststellen und zwischen diesen Behörden.

Dabei sollen insbesondere folgende Sachverhalte untersucht werden:

- Art und Umfang der geltenden bundes- und landesrechtlichen Vorschriften zur Krankenhaushygiene,

- Umsetzung der geltenden Hygienevorschriften in der Neonatologie, im Klinikum Bremen-Mitte und im Klinikverbund Gesundheit Nord,

- personelle Verantwortung für die Umsetzung der Hygiene- und Meldevorschriften in der Neonatologie und im Klinikum Bremen-Mitte,

- personelle Ausstattung und Qualifikation in den Bereichen Krankenhaushygiene und Neonatologie im Klinikverbund Gesundheit Nord, auch im Vergleich zu Kliniken anderer Großstädte,

- Zusammenarbeit mit den Krankenkassen im Zusammenhang mit der Einhaltung der Vorschriften zur Krankenhaushygiene,

- eingeleitete Maßnahmen des Klinikums Bremen-Mitte, der Gesundheit Nord, des Gesundheitsamtes und des Gesundheitsressorts seit Beginn der Infektionen im konkreten Krisenfall,

- Auswirkung der Zusammenführung der Neonatologie von den Kliniken Links der Weser und Bremen-Nord am Klinikum Bremen-Mitte im Hinblick auf den konkreten Krisenfall und im Hinblick auf die Gesundheitsversorgung insgesamt,

- Zeitpunkt und Umfang der Untersuchung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Neonatologie und des Klinikums Bremen-Mitte auf den in Rede stehenden Keim,

- Art und Umfang der vorgeschriebenen Meldewege und tatsächlicher Ablauf im zu untersuchenden Sachverhalt,

- innerbetriebliche Abläufe und Strukturen im Klinikum Mitte und im Klinikverbund, die ein frühzeitiges Erkennen der Krisensituation beeinflusst haben,

- Hygienemanagement und Meldesystem im Vergleich zur Praxis an anderen Kliniken im Bundesgebiet oder darüber hinaus,

- Zeitpunkt der Information des medizinischen Personals in der betroffenen Klinik, der Angehörigen von betroffenen und neu eingewiesenen Patienten sowie der Öffentlichkeit,

- Anzeige und Einleitung strafrechtlicher Ermittlungen,

- Untersuchung der Konsequenzen, die nach den durch vergleichbare Infektionen verursachten Zwischenfällen in anderen Kliniken für notwendig gehalten wurden und deren Bewertung durch Hygienesachverständige,

- Einhaltung der in Deutschland geltenden medizinischen Hygienestandards im Land Bremen durch Hygienepläne einschließlich der Hygienekontrollen sowie deren Dokumentation, auch im Vergleich zu den Kliniken anderer Großstädte,

- die medizinisch wünschenswerten und realisierbaren Möglichkeiten der Verbesserung der Krankenhaushygiene und laufende Einbeziehung von externem Sachverstand.