Prüfauftrag des Abgeordnetenhauses im Zusammenhang mit dem Krankenhausplan 1999 zur engeren Verknüpfung von Gesundheitsplanung und Krankenhausplanung

Der Senat legt nachstehende Mitteilung dem Abgeordnetenhaus zur Besprechung vor:

Das Abgeordnetenhaus hat in seiner Sitzung am 17. Juni 1999

Folgendes beschlossen: „Der Senat wird aufgefordert, den Krankenhausplan 1999 dahin gehend zu ändern, dass die nachfolgend genannten Änderungen im Krankenhausplan aufgenommen werden:

Um künftig die Krankenhausplanung im Land Berlin in die Gesundheitsplanung stärker einzubeziehen, wird der Senat aufgefordert, gemeinsam mit den an der Krankenhausplanung unmittelbar Beteiligten sowie dem Krankenhausbeirat, der Ärztekammer und der Kassenärztlichen Vereinigung Parameter für eine patienten- und qualitätsgerechte sowie leistungseffektive Planung, die auch ein stärkeres Zusammenwirken von ambulanten und stationären Anbietern gesundheitlicher Leistungen berücksichtigt, zu erarbeiten. Dem Abgeordnetenhaus ist dazu in einem ersten Schritt bis zum 31. Dezember 1999 zu berichten."

Hierzu wird berichtet:

I. Begrenzte staatliche Planungskompetenz

Der Senat weist bei diesem Auftrag zunächst darauf hin, dass es nach der Gesetzeslage eine gesamtstaatliche Planung für Gesundheit nicht gibt; eine solche Planungskompetenz besteht nur für den Krankenhausbereich, in begrenztem Maße für den Pflegebereich sowie im Bereich des öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD). Im Bereich der ambulanten Versorgung hat der Gesetzgeber die Steuerung und Planung den Kostenträgern ­ das heißt den Krankenkassen ­ einerseits und den Leistungserbringern andererseits überantwortet. Diese haben ­ zum Beispiel mittels Verträgen ­ die Sicherstellung etwa der ärztlichen Versorgung und häuslichen Krankenpflege zu gewährleisten.

Auch bei der ärztlichen und zahnärztlichen Bedarfsplanung besteht keine Planungskompetenz der Länder. Vielmehr hat der Gesetzgeber die Planung ausschließlich der erweiterten Selbstverwaltung der Krankenkassen und Ärzte beziehungsweise Zahnärzte überlassen, die in den paritätisch zusammengesetzten Zulassungs- und Berufungsausschüssen nach Maßgabe der Vorgaben des SGB V (Richtlinien des Bundesausschusses) zu befinden haben.

Trotz dieser unterschiedlichen Zuständigkeiten ­ die Planungskompetenz für die stationäre Rehabilitation liegt beim sogenannten Koordinierungskreis der Kostenträger (Renten- und Krankenversicherung) ­ liegt sowohl politisch als auch im Wege der Rechtsaufsicht eine Verantwortung beim Staat. Er hat darauf zu achten, dass eine bedarfsgerechte, leistungsstarke und wirtschaftliche gesundheitliche Versorgung gewährleistet ist.

Dieses Ziel ist unter anderem durch das enge Zusammenwirken der für die Gesundheitsversorgung erforderlichen stationären, teilstationären und ambulanten Einrichtungen zu erreichen.

Deshalb bezieht der Senat bei der Krankenhausplanung vermehrt Elemente der komplementären gesundheitlichen und sozialen Versorgung in die Planung ein. Dies findet im Krankenhausplan 1999 einen ersten Ausdruck.

Wie diesem Prinzip bei der Erstellung des Krankenhausplans 1999 entsprochen wurde, ist im Folgenden aufgezeigt:

Der Senat hat Vorkehrungen getroffen, um dem oben genannten Anliegen gerecht zu werden. So war bereits im Vorfeld der Erarbeitung des neuen Krankenhausplans ein Planungsbeirat gebildet worden. Dem Planungsbeirat gehörten unter der Leitung der damaligen Senatorin für Gesundheit und Soziales Vertreter der für den oben genannten Auftrag gesundheits- und sozialpolitisch relevanten Behörden und Institutionen an. Vertreten waren: die Senatskanzlei, die Senatsverwaltungen für Wissenschaft, Forschung und Kultur sowie für Finanzen, das Landesamt für Gesundheit und Soziales, der Rat der Bürgermeister als Vertretung der Bezirke, die Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassenverbände in Berlin, die Gewerkschaften und die Berliner Krankenhausgesellschaft (BKG); einbezogen waren zudem die einzelnen Krankenhäuser sowie das Land Brandenburg. Dieses neu gebildete Gremium begleitete ­ gemeinsam mit dem Krankenhausbeirat nach LKG ­ das Planungsgeschehen.

Dem Ziel, ein sowohl qualitativ hochwertiges als auch finanzierbares Gesundheitswesen in Berlin auf Dauer sichern zu helfen, diente auch die Bildung der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen in Berlin (KA Berlin) im März 1998. Dieses nach dem Vorbild der Konzertierten Aktion auf Bundesebene konstituierte Berliner Gremium will in Problemfeldern des Berliner Gesundheitswesens gemeinsam nach Lösungen suchen. Ständige Mitglieder der KA Berlin sind Vertreter der Landesverbände der Krankenkassen, der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin, der Ärztekammer, der Berliner Krankenhausgesellschaft e. V., der Pflegeberufe sowie der zuständigen Senatsverwaltung. Die KA Berlin hat sich insbesondere folgender Problembereiche angenommen:

Abbau der Überversorgung im Krankenhausbereich mit eventueller Flankierung im ambulanten Sektor,

Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven und

Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung.

Dabei stand der letztgenannte Problembereich im Mittelpunkt, wobei auf Grund der faktisch sektoralen Budgetierung der finanziell voneinander getrennten stationären und ambulanten Bereiche nach einer budgetübergreifenden Lösung und nach Empfehlungen insbesondere zu den Ausgabenbereichen „Krankenhaus", „ambulante ärztliche Versorgung" und „Arzneimittelversorgung" gesucht wird. Dieser laufende Prozess zeitigt bereits erste Ergebnisse (vgl. weiter unten).

II. Koordinierungs- und Kooperationsformen bei der Gesundheitsversorgung ­ Beispiele der Umsetzung in den verschiedenen Bereichen

Bei seinen Bestrebungen, im Rahmen seiner Planungskompetenz die Krankenhausplanung stärker in die Gesundheitsplanung einzubeziehen, geht der Senat von folgenden Parametern aus: Entscheidend für die Notwendigkeit und den Umfang an gesundheitlicher Versorgung ist die gesundheitliche Lage der Bevölkerung. Diese lässt sich schwer alleine in quantifizierbare Parameter fassen und ist unter anderem abhängig von der sozialen Lage, der Altersstruktur, der Umweltsituation; hinzu kommen ­ auch wenn sie keine unmittelbaren Schlüsse auf den Bedarf an Krankenhausbehandlung zulassen ­ Sterblichkeit und Lebenserwartung als Indikatoren. Hierzu liefert die Gesundheitsberichterstattung wichtige Informationen.

Der Bedarf an Krankenhausversorgung stellt immer nur einen Teil des Bedarfs an gesundheitlicher Versorgung dar. Ändern sich ambulante oder komplementäre Angebote, hat dies Einfluss auf die stationäre Versorgung. So wird die Steigerung der Leistungsfähigkeit des ambulanten und komplementären Bereichs die jeweilige Verweildauer im Krankenhaus weiter verkürzen.

Für den Senat ist die Krankenhausplanung mehr als eine Planung des erforderlichen Krankenhausversorgungsangebotes und dessen staatlicher Finanzierung nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und dem Landeskrankenhausgesetz (LKG). Sie wird vielmehr auch als ein Steuerungsinstrument angesehen ­ zur Weiterentwicklung von effizienten Versorgungsnetzen, die Krankheit und Pflegebedürftigkeit oder ambulante und stationäre Versorgung integrieren.

Beispiele, von welchen Parametern sich der Senat dabei leiten lässt, und die bei zukünftigen Planungen ausgebaut werden, sind Folgende:

1.) Ambulant vor stationär ­ Modelle im Zusammenwirken mit den Krankenhäusern

Es gibt Bemühungen vielfältiger Art, dem gesundheitspolitischen Grundsatz ­ „einer ambulanten gesundheitlichen Versorgung ist bei gegebener Alternative gegenüber einer stationären Behandlung der Vorzug zu geben" ­ gerecht zu werden. Die Krankenhausplanung des Landes Berlin unterstützt solche Bemühungen. So wurden in den zurückliegenden Jahren unter der Leitung der zuständigen Senatsverwaltung Gesprächsrunden geführt, die den offenen Dialog aller maßgeblich an der Gesundheitsversorgung Beteiligten in Berlin gefördert haben. Hieraus sind eine Reihe von Modellprojekten erwachsen. Dazu gehören unter anderen: die zentralen Aufnahmestationen in den Krankenhäusern Friedrichshain und Am Urban sowie das Case Management im Auguste-Viktoria- und im Krankenhaus Prenzlauer Berg, mittels deren unnötige Krankenhausaufnahmen durch verstärkte Kooperation mit anderen Dienstleistern im Gesundheitsbereich beziehungsweise krankenhausinterne Verlegungen vermieden werden.

Das Zentrum für aktivierende Pflege (ZAP) im Krankenhaus

Am Urban wurde eingerichtet, um die Patienten auf den Übergang in den häuslichen Bereich rechtzeitig und intensiv vorzubereiten. Die Betten werden in einem gemeinsamen Pool vorgehalten, um flexible Belegungen zu ermöglichen.

Eine bessere Verzahnung mit ambulanten Einrichtungen wird ­ auch um Doppeldiagnostik zu vermeiden ­ durch die Abstimmung von prae- und poststationären Behandlungsmöglichkeiten, aber auch durch die Hereinnahme von Praxen in die Kliniken, gewährleistet. Mit dem Betrieb von medizinischen Großgeräten in Kooperation zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten sind erste positive Erfahrungen gemacht worden, die weiter ausgebaut werden sollen.

Neue medizinische Schwerpunkte erweitern die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den Abteilungen und entwickeln die Verknüpfung mit dem ambulanten Bereich weiter. Beispielsweise wurde die Abteilung für Strahlentherapie im Auguste-Viktoria-Krankenhaus in eine belegärztliche Abteilung unter der Leitung einer Praxis für Radioonkologie und Strahlentherapie, die einen Linearbeschleuniger betreibt, umgewandelt. Sie ist in das klinische Geschehen des Krankenhauses integriert, behandelt aber überwiegend ambulant weiter.

Damit haben sich diese Krankenhäuser von Anbietern bloßer Krankenhausleistungen hin zu Häusern der Gesundheitsförderung entwickelt. Sie bieten neben Beratungen, Sportgruppen und medizinischen Vorträgen sowohl präventionsmedizinische Angebote als auch ambulante Rehabilitation und damit beste Möglichkeiten für Abstimmungsprozesse zwischen ambulanten und stationären Gesundheitsversorgern an. Die vorgesehenen regionalen Gesundheitskonferenzen werden diesen Prozess weiter befördern. Sie sollen im kommenden Jahr ihre Arbeit aufnehmen. Der fachliche Dialog zwischen den unterschiedlichen Berufsgruppen hat begonnen.

Auch das Belegarztsystem im Krankenhaus ist ­ entsprechend eingesetzt ­ geeignet, die stationär-ambulante Zusammenarbeit zu fördern. Mit dem neuen Krankenhausplan wurden klare Festlegungen, wie Belegbetten in das Angebot eines Krankenhauses einbezogen werden können, getroffen und vorgelegt.

Die Zahl der ambulanten Operationen an Krankenhäusern erhöhte sich beträchtlich: Wurden 1995 knapp 7 000 ambulante Operationen an Krankenhäusern durchgeführt, waren es im Jahre 1998 über 13 000. Hier zeigt sich bereits, dass sich diese Form von „Verzahnung" entwickelt. Der Senat geht davon aus, dass im Zuge des medizinischen Fortschritts die Zahl der ambulanten Operationen weiter ansteigen wird.

Auch die Zahlen der vor- und nachstationären Behandlungen weisen auf die enge Verflechtung mit dem ambulanten Bereich hin und damit auf Potentiale, die den stationären Bereich entlasten. Die Zahl der vorstationären Behandlungen stieg von rund 8 000 Fällen im Jahre 1995 auf knapp 24 000 Fälle im Jahre 1998.

2.) Vernetzung der Versorgung im Bereich der Psychiatrie Beispielhaft im Sinne der Vernetzung gesundheitlicher Versorgung ist die regionalisierte Vollversorgung in der Psychiatrie. Auf diesem Gebiet lässt sich die erfolgreiche Umsetzung dieses Parameters am besten verdeutlichen.

Spätestens seit den Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der psychiatrischen Versorgung aus dem Jahre 1988 besteht fachlich und politisch darüber Konsens, dass die Entwicklung eines fachlich hochwertigen und unter ökonomischen Aspekten vertretbaren Versorgungssystems für psychisch erkrankte Menschen nur auf der Grundlage eines ganzheitlichen Planungsansatzes, der die unterschiedlichen Behandlungs- und Betreuungsnotwendigkeiten sowie lebensweltliche Realitäten psychisch Kranker berücksichtigt, sinnvoll ist. Dieser Planungsansatz leitet sich aus der Erkenntnis ab, dass psychisches Kranksein nicht nur im Krankenhaus oder in Pflegeeinrichtungen zu finden ist, sondern eine ­ häufig versteckte ­ Realität darstellt.

Isolierte Fachplanungen, die jeweils nur einen kleinen Ausschnitt des Gesamtversorgungssystems im Auge haben, können diesem Anspruch nicht genügen.

Anliegen der Psychiatriepolitik des Senats ist es somit, die fachlichen Grundlagen für die Entwicklung eines Systems zur Versorgung psychisch Erkrankter in die diversen Fachplanungen, die dieses Versorgungsfeld tangieren, zu integrieren. Grundlagen für die Entwicklung des Versorgungssystems sind die konsequente und umfassende Regionalisierung der psychiatrischen Versorgung, die Sicherstellung der Versorgung durch die Berliner Bezirke, die Festlegung von quantitativen Rahmenvorgaben durch eine Landesplanung für die eigenverantwortliche Entwicklung und bedarfsnahe Steuerung des Versorgungssystems durch die Bezirke unter Berücksichtigung der gesundheitlichen und sozialen Lage der in den jeweiligen Bezirken lebenden Menschen, die Erarbeitung, Abstimmung und Festlegung von strukturellen, quantitativen und ­ soweit möglich ­ finanziellen Rahmenvorgaben durch entsprechende Planungen und Vereinbarungen auf Landesebene, der Aufbau von Versorgungsverbünden im Sinne einer regionalisierten Pflichtversorgung, die Beibehaltung des Grundsatzes „ambulant/komplementär vor teilstationär vor stationär" sowie die personenbezogene Abstimmung des erforderlichen Hilfe- und Behandlungsbedarfs.

Die Psychiatriereform im Land Berlin hat die Entwicklung eines differenzierten und verbindlich aufeinander bezogenen Systems von Leistungen zum Ziel, das insbesondere auch Menschen mit langfristigen psychiatrischen Erkrankungen Bedingungen bietet, ein möglichst selbstbestimmtes Leben im eigenen Lebensumfeld zu führen.

Auf diesem Ansatz basierend wurden in den letzten Jahren sehr weitreichende und grundlegende Veränderungen im Versorgungssystem erreicht. Mit Blick auf die Krankenhausplanung konnte im Zeitraum von 1993 bis 1999 die Zahl der ordnungsbehördlich genehmigten Betten um mehr als 2 000 allein im Bereich der psychiatrischen Versorgung reduziert werden. In diesem Zusammenhang konnten ganze Fachabteilungen geschlossen und Standorte aufgegeben werden. Neben dieser weitreichenden Kapazitätsrücknahme konnte im gleichen Zeitraum bei etwa gleichbleibender Auslastung die Verweildauer um mehr als die Hälfte gesenkt werden. Damit liegt Berlin bei diesem Parameter inzwischen deutlich unter dem Bundesdurchschnitt.

Auch in Bezug zur Anzahl der durchschnittlich aufgestellten Betten je 1 000 Einwohner wird Berlin zukünftig zu den Bundesländern mit der geringsten Bettendichte zählen.

Während bei der Krankenhausplanung 1993 und bei seiner Fortschreibung 1997 der Schwerpunkt dabei lag, Betten abzubauen, beinhaltet die Krankenhausplanung 1999 für den Bereich Psychiatrie auch strukturelle Veränderungen. Durch die geplante Schließung der noch vorhandenen Standorte der ehemaligen Nervenkliniken und der Etablierung von psychiatrischen Fachabteilungen an Allgemeinkrankenhäusern wird das Ziel der regionalen Vorhaltung und Ausrichtung der klinischen Behandlung unter Berücksichtigung der neuen Bezirksstrukturen erreicht.

Durch die Regionalisierung und die Zuordnung psychiatrischer Abteilungen an Allgemeinkrankenhäuser wurde eine Voraussetzung der gemeindenahen psychiatrischen Versorgung geschaffen, an die das ambulante und komplementäre Versorgungsangebot anknüpfen kann. Möglich wurden diese grundlegenden Veränderungen im klinisch stationären Bereich durch den forcierten Aufbau von regionalen (bezirklichen) Versorgungsstrukturen sowie den

Ausbau der Leistungsfähigkeit im komplementären Bereich

­ beispielsweise durch betreute Wohnformen, tagesstrukturierende Angebote, Kontakt- und Beratungsstellen, Zuverdienstprojekte und die ambulante Krisenversorgung.

Ansprechpartner für alle Fragen des bezirklichen Versorgungssystems auf dem Gebiet der Psychiatrie ist der Öffentliche Gesundheitsdienst in den Bezirken, insbesondere der bezirkliche Psychiatriekoordinator oder der Sozialpsychiatrische Dienst.

Zudem haben die meisten Berliner Bezirke Psychiatriepläne, die beim Psychiatriekoordinator oder in den Plan- und Leitstellen des Bezirksamtes ausliegen.

Große Bedeutung haben in diesem Zusammenhang auch die Kontakt- und Beratungsstellen für psychisch Kranke, an die sich jeder Hilfesuchende in psychiatrischen Fragen wenden kann. Die Erfahrungen aus der bisherigen Entwicklung im System der psychiatrischen Versorgung belegen, dass ­ immer vorausgesetzt, es bestehen fachlicher Konsens und politischer Wille ­ weitreichende Veränderungen in einem Versorgungssystem auch in verhältnismäßig kurzen Zeiträumen möglich sind. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass die einzelnen Fachplanungen zueinander in verbindliche Relation gesetzt werden und klare sowie verbindliche Vorgaben bezüglich der Zielgruppe und der erwarteten Versorgungsstruktur vorliegen.

3.) Versorgungsketten zur Verzahnung verschiedener Bereiche

Mit dem Ziel, die Qualität von Behandlung und Betreuung zu verbessern sowie die Kosten ­ beispielsweise durch die Verringerung der Verweildauer und die Vermeidung von Doppeluntersuchungen ­ zu senken, wurden ­ auf der Grundlage der von der GMK formulierten Ziele für Qualitätsentwicklung ­ Versorgungsketten definiert beziehungsweise umgesetzt.