Pflegeversicherung

So arbeitet eine von der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen in Berlin eingesetzte Arbeitsgruppe Diabetes an der Etablierung von Versorgungsketten. Moderiert von der Senatsverwaltung für Arbeit, Soziales und Frauen, gehören der Arbeitsgruppe Vertreter der Krankenkassen, der Kassenärztlichen Vereinigung und der Berliner Krankenhausgesellschaft (BKG) an. Sie hat ein integriertes Versorgungsmodell konzipiert, das neben der Vernetzung im ambulanten Bereich vor allem auch die Verzahnung zwischen dem ambulanten und stationären Bereich beinhaltet.

Das Krankheitsbild Diabetes bot sich hierfür insofern an, weil sich bei seinen schweren chronischen Erscheinungsformen die Schnittstellenproblematik besonders gravierend auswirkt. Zudem entspricht die Qualität der Versorgung hier oft nicht den medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen und ist darüber hinaus besonders teuer, was sich unter anderem in dem hohen Anteil an Krankenhausaufenthalten sowie in den dramatischen und kostenträchtigen Langzeitfolgen ­ wie Amputationen und Dialysebehandlungen ­ äußert. Die Kassenärztliche Vereinigung gibt zentral Auskunft über die Schwerpunktpraxen und die DiabetesVersorgung.

4.) Geriatrische Versorgungsketten

Als Konsequenz aus den Fortschreibungen der Krankenhausplanung in den zurückliegenden Jahren legte die damalige Senatsverwaltung für Gesundheit im Juni 1992 das Geriatrie-Rahmenkonzept und im Mai 1995 den Bericht „Pflegeangebote für ältere Menschen ­ die geriatrische Versorgungskette in Berlin, Aufgaben ambulanter, teilstationärer und stationärer Einrichtungen der Altenhilfe" vor. Für die Zielgruppe „Ältere" wurde hier exemplarisch dargelegt, dass Krankenhausplanung für die Abbildung bedarfsgerechter Versorgungsstrukturen für bestimmte Patientengruppen nicht lediglich den Krankenhausbereich darstellen kann, sondern auch die angrenzenden Bereiche mit einbeziehen muss. Mit Einführung der Pflegeversicherung sind sowohl für die ambulante als auch für die stationäre Versorgung neue Rahmenbedingungen gesetzt worden. Die Senatsverwaltung für Arbeit, Soziales und Frauen richtet ihr Augenmerk darauf, die Wechselbeziehungen nicht nur zwischen ambulanten und stationären medizinischen Angeboten, sondern auch zwischen den Pflegeeinrichtungen nach dem SGB XI und den Einrichtungen des Sozialwesens deutlicher zu erfassen und zu beschreiben.

Die Berliner Koordinierungsstellen für die ambulante Rehabilitation älterer Menschen setzen hier an, indem sie mit der Methode des Case Management fallbezogen die Versorgungsverläufe optimieren. Ziel ist es dabei, zur Realisierung des Grundsatzes „ambulant vor stationär" die möglichst frühzeitige Rückkehr älterer Menschen in die eigene Häuslichkeit durch die Koordination verschiedener Versorgungsleistungen sicherzustellen, ohne dabei in die jeweiligen Kompetenzen und Zuständigkeiten der einzelnen Dienstleister einzugreifen.

Es ist davon auszugehen, dass mit zunehmendem Bekanntheitsgrad dieses Beratungsangebotes Krankenhausaufnahmen älterer Menschen reduziert werden können, indem zum Beispiel durch Maßnahmen der Wohnungsanpassung die Gefahr von Stürzen minimiert oder durch Vermittlung entsprechender Hilfen einer gesundheitlichen Dekompensation entgegengewirkt werden kann.

Mit dem bis Ende 1999 erfolgten Aufbau eines flächendeckenden Angebotes an Koordinierungsstellen für die ambulante Rehabilitation älterer Menschen in jedem der zwölf neuen Bezirke liegen nun die Voraussetzungen vor, um Instrumente zu entwickeln, mit denen die Wirksamkeit der oben skizzierten Maßnahmen untersucht werden können.

5.) Fachübergreifende Frührehabilitation und Kooperation mit Rehabilitationseinrichtungen

Die Möglichkeiten zu sparen, ohne Einbußen bei der Versorgungsqualität hinnehmen zu müssen, sondern sie vielmehr zu verbessern, sollen auch durch ein Modellprojekt „fachübergreifende Frührehabilitation" des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung an einem Berliner Universitätsklinikum aufgezeigt werden. Die Vorbereitungen hierzu laufen. Der Gedanke, dass die Frührehabilitation bei bestimmten Krankheitsbildern unverzichtbarer Bestandteil medizinischer Behandlung im Krankenhaus sein muss ­ und zwar von Beginn der Behandlung an ­ und nicht ausschließlich in ortsfernen Rehabilitationseinrichtungen stattfinden kann, wurde in Berlin mit der Reform der geriatrischen Versorgung inzwischen umgesetzt. Hierbei war der Blick eher auf den älteren Menschen gerichtet. Eine fachübergreifende Modell-Abteilung, in der Patienten aus allen Fachabteilungen

­ außer der Psychiatrie ­ behandelt werden können, wird eingerichtet, um auch bei jüngeren Patienten ­ zum Beispiel SchädelHirnverletzten nach Unfällen ­ mit der Rehabilitation so früh wie möglich beginnen zu können, fließende Übergänge zwischen Akutbehandlung und Rehabilitationsmaßnahme zu schaffen und die Wiedereingliederungschancen der Betroffenen zu optimieren.

Diesem Ziel dienen auch einige spezielle Abteilungen für neurologische Frührehabilitation in den Berliner Krankenhäusern.

Darüber hinaus ist es erklärtes Ziel des Senats von Berlin, zu weiteren Kooperationsbeziehungen zwischen den Krankenhäusern Berlins und den Rehabilitationseinrichtungen Brandenburgs zu kommen. Eine engere Verbindung der Krankenhausplanung und der Steuerung der Angebotsstruktur für medizinische Rehabilitation wird aus medizinischen und fachlichen Gründen für sinnvoll gehalten. Seit etwa einem Jahr läuft bereits ein Modellprojekt im kardiologischen Bereich auf der Basis von „Komplexfallpauschalen". Dort erfolgt die Nachsorge für herzchirurgische Patienten. Es handelt sich hierbei ausschließlich um eine vom Senat unterstützte Vereinbarung zwischen der Charite? und dem Deutschen Herzzentrum einerseits und dem Paulinen-Krankenhaus andererseits. Ziel dieses Modellprojekts ist die Verzahnung von Akut- und Rehabilitationskliniken, um die Behandlung und deren Ergebnisse zu optimieren, aber auch, um die Behandlungszeiten zu verkürzen.

6.) Pflegeüberleitung

Ein wichtiger Aspekt für die Verzahnung von stationärer und ambulanter Versorgung ist die Pflegeüberleitung als integraler Bestandteil des Pflegeprozesses. Um das Zusammenwirken von ambulanten und stationären Anbietern gesundheitlicher Leistungen zu intensivieren, wurde schon im § 24 Abs. 4 des LKG in der Fassung vom 22. Oktober 1995 festgeschrieben, dass die Krankenhäuser die Patienten rechtzeitig vor Beendigung der stationären Versorgung über Angebote der gesundheitlichen und sozialpflegerischen Dienste unterrichten. Die für die Weiterführung der Betreuung erforderlichen Unterlagen (Pflegeüberleitungsbogen, Verordnungen über häusliche Krankenpflege) sind deshalb vor Beendigung der stationären Versorgung des Patienten zu erstellen und in der Regel mit seiner Zustimmung umgehend an den aufnehmenden Anbieter der häuslichen Krankenpflege und an den betreffenden Arzt weiter zu leiten.

Die Regelung des § 24 Abs. 4 LKG muss auf Rehabilitations-, ambulante, Kurzzeitpflege- und vollstationäre Pflegeeinrichtungen erweitert werden.

Pflegeeinrichtungen mit einem Versorgungsauftrag gemäß § 71 SGB XI sollen nach den Gemeinsamen Grundsätzen und Maßstäben zur Qualität und Qualitätssicherung nach § 80 SGB XI zur Vernetzung mit weiteren Institutionen, insbesondere behandelnden Ärzten, Krankenhäusern, ambulanten Rehabilitationseinrichtungen, ambulanten, Kurzzeitpflege- und vollstationären Pflegeeinrichtungen zusammen arbeiten. Vollstationäre Pflegeeinrichtungen sind darüber hinaus verpflichtet, den Einzug mit dem zukünftigen Bewohner und seinen Angehörigen ­ gegebenenfalls auch durch einen Besuch im Krankenhaus ­ vorzubereiten. Die Überleitung als Mittel der Vernetzung zwischen ambulanten, teilstationären und stationären Einrichtungen des Gesundheits- und Sozialwesens fördert eine kontinuierliche Pflege, Behandlung und Versorgung von pflegebedürftigen, behinderten und kranken Menschen aller Altersstufen.

Die Überleitung ist in den Einrichtungen unterschiedlich geregelt. Sie wird von Pflegekräften einzelner Bereiche, von Überleitungsschwestern und -pflegern für die Gesamteinrichtung oder interdisziplinär als sogenannte Sozialvisite durchgeführt.

Der Arbeitskreis Qualität der Arbeitsgemeinschaft leitender Krankenfachpflegekräfte im Land Berlin, der aus Pflegefachkräften der Krankenhäuser sowie ambulanter und stationärer Pflegeeinrichtungen besteht, hat einen Standard Überleitung erarbeitet, der mit den Verbänden der Kosten- und Leistungsträger, der Berliner Ärztekammer, der BKG, dem Landespflegeausschuss, dem Landespflegerat und den Bildungsstätten abgestimmt und zur Diskussion gestellt wird, und über den die Leistungserbringer

­ wie Sozialdienste, Hausärzte, Heime, Sozialstationen und Krankenhäuser ­ dann bei Bedarf die Patienten informieren.

III. Perspektiven

Der Senat beabsichtigt, in Zukunft verstärkt Elemente der komplementären Versorgung bei der stationären Versorgung zu berücksichtigen. Auf dem Wege zu dem Ziel der Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung hat die GKV-Gesundheitsreform 2000 ab 1. Januar 2000 die integrierte Versorgung geschaffen. Sie soll eine ­ verschiedene Leistungssektoren übergreifende ­ verbesserte Versorgung der Versicherten ermöglichen. Mit dem Instrument der Verträge zur integrierten Versorgung erhalten die Krankenkassen die Möglichkeit, ihren Versicherten eine abgestimmte Versorgung anzubieten, bei der Haus- und Fachärzte, ärztliche und nicht ärztliche Leistungserbringer sowie der ambulante und der stationäre Bereich zusammenwirken. Auch Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation und Gesundheitsförderung sollen einbezogen werden. Integrierte Versorgungsformen sind das Ergebnis frei ausgehandelter Verträge zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen. Die Verträge können so ausgestaltet werden, dass sich der zusätzliche Gewinn an Effizienz bei der Behandlung finanziell rechnet.

Dadurch können nicht nur die Krankenkassen, sondern auch die am Vertrag beteiligten Ärzte, Krankenhäuser und andere sonstigen Leistungsanbieter Vorteile haben.

Die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen wird sich insbesondere mit dem Thema der Verzahnung zwischen dem stationären und den komplementären Bereichen der Gesundheitsversorgung befassen. In diesem Kontext wird der Senat die weiteren Vorgehensweisen in enger Abstimmung mit den an der Krankenhausplanung Beteiligten behandeln.

Der Senat beabsichtigt zudem, vor allem in den fusionierenden Bezirken regionale Gesundheitskonferenzen mit dem Ziel durchzuführen, durch die Zusammenführung regionaler Kapazitäten und Angebote die gesundheitliche Versorgung zu verbessern und zu effektivieren. Es sollen dabei neue Konzepte für die Vernetzung und die Kooperation der präventiven, ambulanten, stationären und rehabilitativen Angebote vor Ort entwickelt werden. Es gilt, die verschiedenen Akteure und Beteiligten zusammenzubringen und so Bedingungen zu schaffen, die die Dialogbereitschaft fördern. Für die Menschen soll damit die Transparenz der vielfältigen Leistungsangebote im Gesundheitsbereich erhöht werden. Auch die gesundheitspolitischen Aufgaben der Gesundheitsämter in den Bezirken sollen in diesem Abstimmungsprozess thematisiert werden. Die Zusammenarbeit zwischen dem reformierten Öffentlichen Gesundheitsdienst, den Krankenhäusern, den frei praktizierenden Ärzten und den Freien Trägern soll gefördert werden.

Um die Vernetzung der unterschiedlichen Leistungs- und Versorgungsangebote zu erreichen, hält der Senat die Moderation von konkreten Abstimmungs- und Koordinationsprozessen mit den Akteuren vor Ort auf bezirklicher Ebene für besonders aussichtsreich.

Abschließend kann gesagt werden: Parameter für eine patienten- und qualitätsgerechte sowie leistungseffektive Planung ­ wie sie oben beschrieben wird ­ werden vom Senat auf der Ebene der Krankenhausplanung auch künftig angelegt. Eine Weiterentwicklung des Planungsverfahrens, das tiefer in die Einzelleistungen der Krankenhäuser hineingeht, wie im Ansatz auch vom Abgeordnetenhaus gefordert, setzt jedoch eine geänderte Gesetzgebung auf Bundesebene mit einer entsprechend veränderten Datenbasis bei den Krankenhäusern voraus.