Versorgungsschwerpunkte

Die Bedeutung dieser Versorgungsschwerpunkte wird auf absehbare Zeit weiter bestehen bleiben, da das bei den heute zur Verfügung stehenden Therapiemöglichkeiten nötige Spezialwissen nur dort vorhanden sein kann, wo laufend eine große Zahl von Patientinnen und Patienten versorgt wird.

Medizinische Versorgung ­ Universitätskrankenhaus Eppendorf

Das UKE als Hochschulklinik mit einer Vielzahl vorklinischer, klinisch-theoretischer und klinischer Abteilungen ist vielfältig in die Krankenversorgung und Forschung im Zusammenhang mit AIDS-Erkrankung und HIV-Infektion eingebunden, zumal deren Auswirkungen fast alle Fachgebiete der Medizin berühren.

Neben der Inneren Medizin sei hier nur auf die Augenheilkunde, die Dermatologie, die Neurologie, die Pädiatrie, die Psychotherapie usw. hingewiesen. Als Institute sind insbesondere die Medizinische Mikrobiologie und Immunologie, die Pathologie und die Rechtsmedizin beteiligt. Im Rahmen der Herstellung von Blutprodukten ist die Abteilung für Transfusionsmedizin besonders tangiert. Das UKE bildet damit sowohl im ambulanten Bereich (über persönlich ermächtigte Ärzte des Krankenhauses) als auch in der stationären Versorgung weiterhin einen Behandlungsschwerpunkt für AIDS-erkrankte und HIV-infizierte Menschen in Hamburg.

Klinik und Poliklinik für Innere Medizin

In der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin des UKE werden HIV-infizierte Patientinnen und Patienten seit 1984 stationär behandelt, zunächst im Pavillon 63, seit 1993 in der neu hergerichteten Station MRC 10. Die Zahl der Betten auf der Station MRC 10 beträgt 22 und umfasst zwei Einzelzimmer und 10 Doppelzimmer mit eigenen Sanitärzonen mit Isolationsmöglichkeiten sowie in vier Räumen modernste Maßnahmen zum Schutz vor aerogen übertragenen Infektionen (z. B. Tuberkulose).

Seit 1995 erfolgt die ambulante Versorgung gesetzlich versicherter Patientinnen und Patienten im Wesentlichen durch zwei persönlich ermächtigte Ärzte der Klinik.

Diese Ermächtigungen werden durch den Zulassungsausschuss für Ärzte jedoch lediglich befristet ausgesprochen, die derzeit geltenden Ermächtigungen sind bis zum 30. Juni 2001 erteilt. Sollten im Anschluss hieran keine erneuten Ermächtigungen ausgesprochen werden, könnte schon aus diesem Grunde eine weitere Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zur Sicherstellung der ambulanten Behandlung gesetzlich versicherter HIVPatientinnen und Patienten nicht mehr erfolgen.

Seit Oktober 1998 wird das Versorgungsangebot der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin für HIVinfizierte Patientinnen und Patienten durch eine Tagesklinik komplettiert. Die Tagesklinik mit 6 teilstationären Behandlungsplätzen befindet sich in den Räumen des renovierten Pavillons 33.

Die persönlich ermächtigten Ärzte sind auch in der stationären Versorgung der HIV-infizierten Patientinnen und Patienten tätig. Die enge personelle und organisatorische Verzahnung von Ambulanz und stationärem Bereich gewährleistet eine nach Erkrankungsschwere und Behandlungsaufwand sehr differenzierte Versorgung der Patientinnen und Patienten. Dies vermeidet Informationsverluste, verbessert wesentlich die Lebensqualität und führt zu einer Reduktion des stationären Behandlungsbedarfs. Dieses gestufte Versorgungssystem wird auch von den in der Betreuung von HIV-infizierten Patientinnen und Patienten schwerpunktmäßig tätigen niedergelassenen Kollegen genutzt.

Abteilung für Medizinische Psychologie

Die Abteilung für Medizinische Psychologie der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin führt seit 10 Jahren die psychotherapeutische Mitbehandlung HIV-infizierter und AIDS-kranker Patientinnen und Patienten durch, die sich im UKE in stationärer Behandlung (insbesondere auf der Station MRC 10) befinden. In den Jahren 1996 bis 1998 war es der Abteilung auch möglich, halbtags personelle Ressourcen zur ambulanten psychotherapeutischen Versorgung von HIV-infizierten Patientinnen und Patienten und ihrer Angehörigen zur Verfügung zu stellen.

Auf der Grundlage einer zwischen 1996 und 1998 durchgeführten Befragungsstudie zur medizinischen und psychosozialen Versorgung HIV-infizierter Patientinnen und Patienten in Hamburg, die u. a. deutliche Defizite hinsichtlich der ambulanten psychotherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten dieser Patientengruppe feststellte, wurde dem UKE für die Abteilung für Medizinische Psychologie vom Zulassungsausschuss für Ärzte im Juni 1999 die beantragte Ermächtigung zum Betrieb einer psychiatrischen Ambulanz zur psychotherapeutischen Mitbehandlung von AIDS-Patienten, HIVinfizierten Personen und ihrer Angehörigen (befristet) erteilt. Diese Ambulanz hat ihren Betrieb zum 1. Juli 1999 aufgenommen.

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Kernklinik

Die Kernklinik der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des UKE betreut in ihrer Poliklinik / Immundefekt-Sprechstunde weiterhin ambulant HIV-infizierte Kinder sowie Kinder, bei denen der Infektionsstatus noch unklar ist (sog. HIV-exponierte Kinder). Einige der infizierten Kinder erhalten stationär regelmäßig Immunglobulin-Substitutionen. Die personelle Situation in der drittmittelfinanzierten Immundefekt-Sprechstunde ist derzeit schwierig. Bei einem zu befürchtenden Rückgang der erforderlichen Drittmittelzuweisungen ist die Aufrechterhaltung dieses ambulanten Leistungsangebotes im bisherigen Umfang in Frage gestellt. Einem Arzt der Klinik wurde zwischenzeitlich ­ befristet bis zum 31. März 2003 ­ eine persönliche Ermächtigung zur ambulanten Betreuung für HIV-infizierte und -exponierte Kinder im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erteilt.

Nach einem vorübergehenden Rückgang der Zahl stationär behandlungsbedürftiger HIV-infizierter Patientinnen und Patienten ist inzwischen wieder eine Zunahme zu verzeichnen. Hierunter befinden sich insbesondere Patientinnen und Patienten, bei denen die derzeit eingesetzten Medikamente nicht mehr wirken, bei denen eine bislang nicht bekannte fortgeschrittene HIVInfektion neu diagnostiziert wird, die in der Migrationssituation leben und bei denen zusätzlich erschwerend TBC hinzukommt sowie intravenöse Drogenkonsumenten. Die Zunahme wird durch die vorhandenen Kapazitäten noch abgedeckt, ist aber kritisch zu beobachten.

Auch im ambulanten Bereich werden vermehrt neuinfizierte Patientinnen und Patienten gesehen, die zwar aufgrund der Latenz bis zur Erkrankung derzeit in der Regel keiner stationären Behandlung bedürfen, in einigen Jahren jedoch zu einer erneuten Zunahme des Versorgungsbedarfs führen könnten. Der erhöhte Bedarf an ambulanter Behandlungskapazität kann im UKE derzeit noch durch die Ausübung der o.g. befristet erteilten persönlichen Ermächtigungen zweier Ärzte der Kernklinik der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung (ergänzt durch eine weitere, fachlich eingegrenzte Ermächtigung eines Arztes der Klinik und Poliklinik für Neurologie) mit angeschlossener Ermächtigung des UKE für Verbundleistungen zumindest teilweise kompensiert werden.

Medizinische Versorgung ­ Allgemeines Krankenhaus St. Georg Historische Entwicklung

Als Mitte der achtziger Jahre in Deutschland die ersten AIDS-Fälle auftraten, wurde am Allgemeinen Krankenhaus St. Georg 1988 unter Verwendung von Fördermitteln des Bundesministeriums für Gesundheit die interdisziplinäre HIV-Ambulanz eingerichtet. Die Patientinnen und Patienten werden seitdem gemeinsam durch Ärzte der Abteilungen Dermatologie, Innere Medizin und Neurologie betreut. Die Basis der ambulanten Betreuung sind persönliche Ermächtigungen der dort tätigen Ärzte sowie Anschlussermächtigungen aller Abteilungen des Krankenhauses St. Georg. 1992 wurde durch eine Förderung des Bundesministeriums für Gesundheit am AK St. Georg eine von drei Tageskliniken in Deutschland eingerichtet.

Eine begleitende Auswertung, die vom BfG veranlasst war, unterstrich, dass die Einrichtung der Tagesklinik zu einer deutlichen Reduktion vollstationärer Behandlungen geführt hat. Nach Beendigung der öffentlichen Förderung wurde die Finanzierung der Tagesklinik in die Regelversorgung überführt. Zur Förderung der klinischen Forschung wurde 1994 vom BfG das Projekt IdkF (Intensivierung der klinischen Forschung) aufgelegt. Dieses Förderprogramm war die Basis für vielfältige wissenschaftliche Aktivitäten, die ausnahmslos einen direkten Bezug zur klinischen Versorgung von Patientinnen und Patienten hatten. Dieses multizentrische Förderprojekt lief Ende 1998 aus, ohne dass ein Anschlussprojekt aufgelegt wurde oder die Aktivitäten in die Regelfinanzierung übernommen werden konnten.

Bestandsanalyse

Die HIV-Ambulanz und Tagesklinik des AK St. Georg stellt ein wichtiges Versorgungsangebot für Patientinnen und Patienten aus Hamburg und Umgebung dar. Wichtige Merkmale von Einrichtungen, deren vorrangige Aufgabe die medizinische Versorgung HIV-infizierter Patientinnen und Patienten ist, sind deren interdisziplinäre Ausrichtung sowie die Integration in ein mehrstufiges und fachübergreifendes Versorgungsangebot.

Die multiprofessionelle medizinische Versorgung in Kombination mit der räumlichen Anbindung an die AIDS-Beratung der BAGS (jetzt: Beratungsstelle Gesundheit der BAGS) bietet den Patientinnen und Patienten ein bedarfsgerechtes Behandlungsangebot. Die interdisziplinäre Ausrichtung stellt ein wesentliches Element der Einrichtung dar und unterscheidet diese von anderen Einrichtungen mit ähnlichen Schwerpunkten. Die Interdisziplinarität ist gerade für den Krankheitskomplex „HIV-Infektion" von großer Bedeutung, der dadurch gekennzeichnet ist, dass als Folge des Immundefektes Krankheiten aller Fachdisziplinen auftreten können. In der Ambulanz werden täglich etwa 20 ­40 und in der Tagesklinik 5 ­ 12 Patientinnen und Patienten betreut. Die Zahl der behandelten Patientinnen und Patienten hat während der zurückliegenden Jahre kontinuierlich zugenommen.

Gegenwärtig werden pro Quartal etwa 450 ­ 500 HIVinfizierte Patientinnen und Patienten versorgt. Bei den verstorbenen Patientinnen und Patienten hat es einen deutlichen Rückgang gegeben. Während es 1993 noch 82 Patientinnen und Patienten waren, verstarben 1998 nur 21 Patientinnen und Patienten. Dieses ist in erster Linie Folge der verbesserten antiretroviralen Therapie sowie der verschiedenen Prophylaxen. Auch wenn weiterhin homosexuelle Männer den überwiegenden Anteil der Patientinnen und Patienten ausmachen, hat ihr Anteil während der zurückliegenden Jahre kontinuierlich abgenommen. Entsprechend hat der Anteil an Patientinnen und Patienten, die die HIV-Infektion über heterosexuelle Kontakte oder intravenösen Drogengebrauch erworben haben, stetig zugenommen. Diese Umverteilung hat dazu geführt, dass sich auch die Anforderungen an die medizinische Versorgung geändert haben.

MigrantInnen /Migranten und Asylantinnen /Asylanten

Aufgrund der deutlichen Zunahme dieser Patientengruppe und den dadurch bewusst gewordenen Defiziten im Versorgungsangebot speziell für diese Patientinnen und Patienten hat die HIV-Ambulanz des AK St. Georg eine monozentrische Auswertung des eigenen Patientenkollektivs durchgeführt. Darüber hinaus wurde eine Arbeitsgruppe initiiert, die gemeinsam mit den anderen Ambulanzen, Schwerpunktpraxen sowie Beratungseinrichtungen eine multizentrische Erhebung mit dem Ziel vorbereiten, nachfolgend gezielte Maßnahmen für eine Verbesserung des Versorgungsangebotes für diese Patientengruppe zu veranlassen.

HIV-positive drogenabhängige Patientinnen und Patienten Koordiniert durch die HIV-Ambulanz des AK St. Georg wurde eine multizentrische Erhebung zur Behandlungssituation HIV-infizierter drogenabhängiger Patientinnen und Patienten durchgeführt, an der alle drei HIV-Ambulanzen Hamburgs, der HIV-Schwerpunktpraxen, die Drogenambulanzen sowie 59 Ärzte des Arbeitskreises Substitution teilgenommen haben. Die Ergebnisse wurden im Hamburger Ärzteblatt publiziert (Plettenberg et al., Aktueller Stand der antiretroviralen Therapie bei HIVdrogenabhängigen Patientinnen und Patienten im Großraum Hamburg, 1998 53: 214­416). Hierauf basierend ist eine enge Kooperation mit den Drogenambulanzen sowie den Ärzten des Arbeitskreises Substituierende Ärzte entstanden.

HIV/AIDS und Frauen

Während es ein gutes und bedarfsgerechtes Versorgungsangebot für homosexuelle HIV-positive Männer gibt, die nach wie vor die Hauptgruppe der Betroffenen darstellen, gilt dieses nicht gleichermaßen für Frauen. Da der Anteil an Frauen kontinuierlich zunimmt (etwa 20 % der Neuinfektionen), besteht hier ein Handlungsbedarf. Aus diesem Grunde wurde vom AK St. Georg eine Arbeitsgruppe „Frauen und HIV-Infektion" initiiert, an der Kolleginnen und Kollegen aller HIV-Ambulanzen, mehrerer HIV-Schwerpunktpraxen sowie von Beratungseinrichtungen teilnehmen. Gegenwärtig wird mit einer Fragebogen-Erhebung in Erfahrung gebracht, welche Versorgungsangebote aus Sicht der betreuten Patientinnen erweitert bzw. geschaffen werden sollen.

HIV/AIDS und STDs ­ Syphilis

Während der letzten Jahre haben mehrere Schwerpunktpraxen und Kliniken festgestellt, dass die Zahl der HIVpositiven Patientinnen und Patienten mit Syphilis wieder deutlich zunimmt. Aus diesem Grunde wurde vom AK St. Georg eine multizentrische retrospektive Erhebung durchgeführt, die zeigte, dass von 1997 auf 1998 und ebenso von 1998 auf 1999 die Zahl der behandlungsbedürftigen Syphilis-Fälle sich jeweils mehr als verdoppelt hat.

Dies gilt vor allem für die Gruppe der homosexuellen HIVpositiven Männer. Unabhängig davon scheint auch eine Zunahme im Bereich der HIV-negativen Personen vorhanden zu sein. Diese „Syphilis-Endemie" ist nach den bisher vorhandenen Daten auf den Raum Hamburg beschränkt; in Lübeck und Kiel wurde keine vergleichbare Zunahme festgestellt. Der Anstieg an Syphilis-Fällen ist vor allem mit dem veränderten Sexualverhalten (weniger Safer-Sex, mehr Risikopraktiken) zu erklären.

Dieses bedeutet für die Verbreitung der HIV-Infektion ein erhebliches Risikopotential, da bei einer Koinfektion von Syphilis plus HIV-Infektion das Risiko, auch die HIVInfektion weiterzugeben, dramatisch ansteigt. Aus diesem Grund wird gegenwärtig vom AK St. Georg in Kooperation mit den anderen Behandlungseinrichtungen in Hamburg sowie dem RKI und der BAGS eine prospektive Erfassung vorbereitet.

Postexpositionsprophylaxe

Seit langem werden von der HIV-Ambulanz des AK St. Georg nicht nur für das AK St. Georg, sondern auch für verschiedene andere Kliniken bzw. Ärzte oder Betroffene konsiliarische Postexpositionsprophylaxe(PEP)-Beratungen durchgeführt. Nachdem im Jahre 1999 der „2. Norddeutsche Workshop Interdisziplinäre Infektiologie" zum Thema „Postexpositionsprophylaxe" durchgeführt wurde und zudem eine wissenschaftliche Evaluation der außerberuflichen HIV-PEP erfolgte, hat die Anfrage nach Beratungen deutlich zugenommen. Dementsprechend wurde das Beratungsangebot erweitert. Hierbei besteht eine enge Kooperation mit der Beratungsstelle Gesundheit der BAGS.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass das Versorgungsangebot für HIV-infizierte Patientinnen und Patienten am AK St. Georg stark und zunehmend nachgefragt wird und einen wichtigen Platz im Versorgungsangebot dieser Patientinnen und Patienten hat. Es besteht eine gute Zusammenarbeit mit den anderen Klinikambulanzen, mit den Schwerpunkteinrichtungen sowie mit den Beratungseinrichtungen. Gegenwärtig ist nicht klar, ob bzw. in welcher Form dieses Versorgungsangebot bestehen bleibt.

Es ist davon auszugehen, dass die bisherige Basis für die ambulante Betreuung HIV-positiver Patientinnen und Patienten, die persönlichen Ermächtigungen der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg, nicht mehr lange bestehen werden. Aus diesem Grunde werden alternative Konzepte vorbereitet, die eine Fortführung des Versorgungsangebotes auf dem Gelände des AK St. Georg auch mittel- und langfristig sicherstellen können.

Medizinische Versorgung ­ Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin

Seit 1983, dem Beginn der Epidemie von HIV-Infektionen in Deutschland, werden Patienten mit HIV-Infektionen im Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin betreut.

Das Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin war die erste Institution und das erste Krankenhaus in der Hansestadt Hamburg, das Patienten aufgenommen und zügig Forschungsprogramme erstellt sowie dazu beigetragen hat, dass die Erkenntnisse über die Pathophysiologie der Erkrankung und die Möglichkeiten der Diagnostik rasch und unmittelbar auch anderen Kollegen und Institutionen in Hamburg vermittelt werden konnten. 1984 wurde in der Abteilung für Virologie ein spezifischer HIV-Test entwickelt, nachdem kurz zuvor das HIV-Virus durch das Institut Pasteur entdeckt worden war.

Die Zusammenarbeit mit der Abteilung für Pathologie, der Abteilung für Virologie und der Klinik mit dem dort vorhandenen Know-how von Immunregulationsstörungen, atypischen Pneumonien, parasitären Erkrankungen und deren Behandlung führte innerhalb kurzer Zeit zu effektiven Beiträgen in der internationalen wissenschaftlichen Forschung über HIV und AIDS, bewirkte auch andererseits ­ in Zusammenarbeit insbesondere mit der Hautklinik des Allgemeinen Krankenhauses St. Georg ­ eine für die damaligen Verhältnisse der weitgehend unbekannten Erkrankung optimale Betreuung von Patienten auf internationalem Niveau.

Die Zusammenarbeit der verschiedenen Abteilungen des Bernhard-Nocht-Instituts für Tropenmedizin einschließlich der späteren Abteilung für Immunologie und die Zusammenarbeit mit Institutionen außerhalb des Instituts sowohl in Deutschland als auch im Ausland kam unmittelbar auch der Patientenversorgung zugute.

Die klinische Versorgung der Patienten wurde durch zwei Krankengymnastinnen, eine Sozialarbeiterin, zwei Psychologen sowie die Betreuung durch Geistliche verschiedener Konfessionen unterstützt.

Die Unterbringung der Patienten ist durch den hohen Anteil von Ein-, Zwei- und Dreibettzimmern mit Nasszellen der besonderen Situation der Patienten entsprechend.

Es bestand von Anfang an eine große Erfahrung in der ambulanten Betreuung von Patienten in Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten und anderen Krankenhäusern. Die Verknüpfung zwischen ambulanter Betreuung ­ auch durch die Psychologen ­ und stationärer Behandlung führt zu einem besonderen Vertrauensverhältnis und einem optimalen Austausch zwischen stationärer und ambulanter Versorgung. Die Klinik des Bernhard-Nocht-Instituts für Tropenmedizin betreut Patienten, die schon seit 17 Jahren in der Abteilung bekannt sind, was auf die Chancen eines langen Überlebens, selbst in der damaligen Zeit ohne eine gesicherte und effektive antiretrovirale Therapie, hindeutet.

Im Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin werden auch besondere Gruppen von Patienten mit HIV-Infektionen behandelt, nicht nur solche mit HIV-1-, sondern auch mit HIV-2-Infektion, die nur in Afrika vorkommt.

Wegen der besonderen Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie von Infektionen aus den Tropen und anderen seltenen Infektionskrankheiten werden im BernhardNocht-Institut für Tropenmedizin auch mehr Patienten aus außereuropäischen Ländern behandelt. Die Behandlung von im Heimaturlaub in den Tropen erworbenen Infektionen ist ein wichtiger Teil der Betreuung.