Versicherung
Einsparpotenzial bei psychosozialen Hilfen der Eingliederungshilfe in Hamburg der Senat hat zu viel Geld!
Nach Aussage des Senats ist die Einführung der Soziotherapie für psychisch kranke Menschen in Hamburg nach wie vor „ohne wesentliche praktische Anwendung geblieben" (Drs. 19/5844). In Hamburg wird danach sowohl die Anzahl der Leistungserbringer wie auch die Anzahl der verordneten Soziotherapien nach § 37a SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung) weder den Erwartungen noch dem tatsächlichen Bedarf gerecht. Diese Leistungen werden in Hamburg stattdessen vielfach im Rahmen psychosozialer Hilfen erbracht und durch den Sozialhilfeträger (Eingliederungshilfe) finanziert. Es gibt in Hamburg keinen Rahmenvertrag zur Soziotherapie auf Landesebene. Es ist versäumt worden, in Hamburg in den zehn Jahren seit Einführung des gesetzlichen Leistungsanspruchs auf Soziotherapie auf Landesebene schrittweise eine Versorgung mit ambulanter Soziotherapie aufzubauen. Stattdessen tritt das Land Hamburg mit eigenen Leistungen psychosozialer Hilfen im Rahmen der Eingliederungshilfe anstelle der soziotherapeutischen Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen mit entsprechend hoher Kostenbelastung für den Landeshaushalt ein.
Vor diesem Hintergrund frage ich den Senat:
Nach § 37a SGB V haben Versicherte, die wegen schwerer psychischer Erkrankung nicht in der Lage sind, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbstständig in Anspruch zu nehmen, Anspruch auf Soziotherapie, wenn dadurch Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder wenn diese geboten, aber nicht ausführbar ist. Die Krankenkassen oder die Landesverbände der Krankenkassen können im Rahmen der Selbstverwaltung unter Berücksichtigung der Richtlinien nach § 37a Absatz. 2 SGB V mit geeigneten Personen oder Einrichtungen Verträge über die Versorgung mit Soziotherapie schließen, soweit dies für eine bedarfsgerechte Versorgung notwendig ist. Die Krankenkassen und ihre Verbände sind somit nicht gesetzlich zum Abschluss von Versorgungsverträgen verpflichtet. Eine gesetzliche Vorlagepflicht bei den obersten für die Gesundheit zuständigen Landesbehörden für derartige Verträge besteht für die Krankenkassen nicht. Landesbezogene Statistiken zu den Soziotherapie-Leistungen sind gesetzlich nicht vorgesehen.
Dies vorausgeschickt, beantwortet der Senat die Fragen wie folgt:
1. Wie genau ist das Indikationsspektrum der Soziotherapie beschaffen?
Die genaue Indikation für Soziotherapie nach § 37a SGB V ist in den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Durchführung von Soziotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (Soziotherapie-Richtlinien) Abschnitt II Nummer 8 bis 12 konkretisiert: Schwere psychische Erkrankungen im Sinne des § 37a SGB V sind hiernach Erkrankungen aus den Bereichen
· des schizophrenen Formenkreises (ICD-10-Nrn.: F 20.0 20.6 (Schizophrenie), 21 (schizotype Störung), 22 (anhaltende wahnhafte Störung), 24 (induzierte wahnhafte Störung) und 25 (schizoaffektive Störung)) und
· der affektiven Störungen (ICD-10-Nrn.: F 31.5 (gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen im Rahmen einer bipolaren affektiven Störung), 32.3 (schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen) und
(gegenwärtig schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen im Rahmen einer rezidivierenden depressiven Störung)).
2. Wie viele soziotherapeutische Leistungserbringer gibt es in Hamburg?
(Bitte jeweils jährlich für die Jahre ab 2000 angeben.)
3. Wie liegt in Hamburg die Zahl der soziotherapeutischen Leistungserbringer pro 100.000 Einwohner und wie lauten die entsprechenden Zahlen aus den anderen Bundesländern? (Bitte jeweils jährlich für die Jahre ab 2000 und alle Bundesländer angeben.)
4. Wie viele förmliche Anträge haben Einrichtungen und Dienste in Hamburg gestellt, um als Leistungserbringer für Soziotherapie zugelassen zu werden? (Bitte jeweils jährlich für die Jahre ab 2000 angeben.)
Die zur Beantwortung benötigten Daten werden statistisch nicht erfasst.
5. Auf welche Art und Weise und in welcher Höhe sind in Hamburg die von den Krankenkassen angebotenen Vergütungen der Leistungserbringer für Soziotherapie geregelt?
6. Wie ist die Vergütungsbandbreite für soziotherapeutische Leistungserbringer in Hamburg beschaffen? (Bitte nach Krankenkassen sowie nach Vergütungshöhe pro Behandlungseinheit angeben.)
Der BKK-Landesverband NORDWEST und der Verband der Ersatzkassen (vdek) haben für Hamburg Verträge nach § 132b SGB V mit einzelnen Leistungserbringern geschlossen. Verfügen Krankenkassen nicht über Verträge mit Leistungserbringern, ist die Soziotherapie durch die Krankenkasse über Vereinbarungen zum Einzelfall sicherzustellen.
Darüber hinaus können Versicherte nach § 13 Absatz 3 SGB V Kostenerstattung verlangen, wenn die Krankenkasse die Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie die Leistung zu Unrecht abgelehnt hatte.
Im Übrigen werden die erfragten Daten statistisch nicht erfasst.
7. Welche Qualifikationsanforderungen und Tätigkeitsprofile werden in Hamburg an die Mitarbeitenden der soziotherapeutischen Leistungserbringer gestellt?
Entsprechend § 132b SGB V haben die Spitzenverbände der Krankenkasse auf der Grundlage der Soziotherapie-Richtlinien Empfehlungen für die Anforderungen an Leistungserbringer für die Soziotherapie abgegeben. Danach werden zur Soziotherapie Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter und Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen sowie Fachkrankenschwestern und -pfleger für Psychiatrie zugelassen, die Erfahrung in der ambulanten und stationären psychiatrischen Versorgung haben. Sie müssen Nachweise über spezifische Kenntnisse im psychiatrischen Bereich, über Motivationsarbeit mit psychisch Kranken und in der Dokumentation von Behandlungen, eine Einbindung in einen gemeindepsychiatrischen oder vergleichbaren Verbund sowie geeignete Räumlichkeiten nachweisen.
8. In welcher Art und Weise und in welchem Umfang wird in Hamburg Soziotherapie im Rahmen integrierter Versorgungsverträge nach §§ 140 a d SGB V und damit im Rahmen von integrierten Versorgungskonzepten erbracht (Bitte jeweils jährlich für die Jahre ab 2006 angeben.)
Der Senat hat sich hiermit nicht befasst.
9. Wie viele ärztliche Verordnungen von Soziotherapie hat es in Hamburg gegeben? (Bitte jeweils jährlich für die Jahre ab 2000 angeben.)
In wie vielen Fällen ist in Hamburg jeweils ärztlich verordnete Soziotherapie auch tatsächlich erbracht worden? (Bitte jeweils jährlich für die Jahre ab 2000 angeben.)
Die zur Beantwortung benötigten Daten werden statistisch nicht erfasst.
11. In welcher Art und Weise nimmt das Land Hamburg im Rahmen seiner Rechtsaufsicht über Krankenkassen seine Aufsichtsfunktion über die Gewährleistung des Rechtsanspruches der Versicherten auf die Leistung Soziotherapie war?
Die der Hamburger Rechtsaufsicht unterliegende Krankenkasse verfügt über einen Vertrag nach § 132b SGB V. Ein Anlass, im Rahmen der Rechtsaufsicht tätig zu werden, besteht somit nicht. Im Übrigen siehe Antwort zu 5. und 6. und Antwort zu 14.
12. Wie viele gerichtliche Klagen von Leistungserbringern auf angemessene Preisgestaltung für Soziotherapieleistungen hat es in Hamburg gegeben? (Bitte jeweils jährlich für die Jahre ab 2000 angeben.)
13. Wie viele gerichtliche Klagen von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung als Leistungsberechtigten hat es in Hamburg auf Gewährung von Leistungen der Soziotherapie gegeben? (Bitte jeweils jährlich für die Jahre ab 2000 angeben.)
Die zur Beantwortung benötigten Daten werden statistisch nicht erfasst.
14. In welcher Art und Weise hat der Senat bislang auf die Landesverbände der Krankenkassen in Hamburg eingewirkt, um eine tatsächliche Umsetzung des Rechtsanspruches auf Soziotherapie zu bewirken?
Der Senat hat mit Ausnahme von Rechtsverstößen bei landesunmittelbaren Krankenkassen keine Einflussmöglichkeiten auf das Vertragsverhalten der Krankenkassen.
15. Welche Kosten sind der Freien und Hansestadt Hamburg bislang für die Gewährung von psychosozialen Hilfen der Eingliederungshilfe als Ersatz für eigentlich einschlägige soziotherapeutische Leistungen gesetzlicher Krankenkassen entstanden? (Bitte jeweils jährlich für die Jahre ab 2000 angeben.)
Welches Einsparpotenzial bestünde auf Basis der zuletzt bekannten Daten und ihrer prognostischen Entwicklung im Rahmen des Doppelhaushalts 2011/2012, wenn die soziotherapeutischen Leistungen ersetzenden psychosozialen Hilfen der Eingliederungshilfe eingespart werden könnten? (Bitte hierbei berücksichtigen, dass es keine Begrenzung der Soziotherapie mehr auf drei Jahre bei chronischer psychischer Erkrankung mehr gibt, BSG, Urteil vom 20.04.2010, Az.: B 1/3 KR 21/08 R.)
Im Bedarfsermittlungsverfahren der Eingliederungshilfe werden die Leistungen nach SGB XII ermittelt und bewilligt. Eventuelle Ansprüche auf soziotherapeutische Leistungen werden nicht gesondert statistisch erfasst. Eine Einzelfallauszählung ist in der für die Beantwortung einer Schriftlichen Kleinen Anfrage zur Verfügung stehenden Zeit mit vertretbarem Verwaltungsaufwand nicht möglich.