Aufsicht über Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen
Die Behörde für Arbeit, Gesundheit und Soziales (BAGS) ist gesetzlich verpflichtet, die Geschäftsrechnung und Betriebsführung der Krankenkassen bzw. ihrer Landesverbände regelmäßig zu prüfen. Dies gilt auch für die Kassenärztliche Vereinigung.
Ich frage den Senat:
1. Wie viele Kontrollen bei welchen Institutionen fanden in den letzten fünf Jahren bei
a) Krankenkassen bzw. Landesverbänden,
b) Kassenärztlicher Vereinigung statt?
Die Behörde für Arbeit, Gesundheit und Soziales hat als die für die Sozialversicherung zuständige oberste Verwaltungsbehörde der Freien und Hansestadt Hamburg in den letzten fünf Jahren die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung alle ihrer Aufsicht unterstehenden Krankenkassen, Landesverbände der Krankenkassen sowie Kassenärztlichen Vereinigungen entsprechend der gesetzlichen Verpflichtung gemäß § 274 Sozialgesetzbuch (SGB), Fünftes Buch (V), einmal geprüft. Es handelte sich im einzelnen um
die Allgemeine Ortskrankenkasse Hamburg,
den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Hamburg,
die Kassenzahnärztliche Vereinigung Hamburg,
die Betriebskrankenkasse (BKK) der Norddeutschen Affinerie,
die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg,
die BKKStadt Hamburg,
den BKK Landesverband Nord und
die BKKHamburgische Electricitäts-Werke AG.
Ab 1995 wurden in die Prüfung auch die bei den Krankenkassen gebildeten Pflegekassen einbezogen.
Darüber hinaus wurden zusätzlich bei allen Krankenkassen schwerpunktbezogene Prüfungen, z. B. zu den Grundlagen des Risikostrukturausgleichs, durchgeführt.
2. Nach welchen Kriterien erfolgt eine Überprüfung der personellen und organisatorischen Strukturen, um festzustellen, dass die überprüften Institutionen das Sparsamkeits- und Wirtschaftlichkeitsprinzip beachten?
Die Sozialversicherungsträger haben ihre Aufgaben unter Berücksichtigung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zu erfüllen (§69 Absatz 2 SGBIV in Verbindung mit §4 Absatz 4 SGB V). Über Maßnahmen von erheblicher finanzieller Bedeutung sind in geeigneten Fällen Kosten-NutzenUntersuchungen anzustellen (§69 Absatz 3 SGBIV). Weiterhin sind vor Abschluß von Verträgen über Lieferungen und Leistungen entsprechende Wirtschaftlichkeitsberechnungen zu erstellen, die eine Bewertung der geplanten bzw. beabsichtigten Maßnahme ermöglichen. Die Beschaffungsrichtlinien müssen den Verdingungsordnungen der Freien und Hansestadt Hamburg entsprechen. Für das Vergabeverfahren sind Wertgrenzen festzulegen (freihändige Vergabe, beschränkte Ausschreibung, öffentliche Ausschreibung gemäß Landeshaushaltsordnung).
Kriterien zur Überprüfung der personellen und organisatorischen Strukturen sind insbesondere:
Vergleiche mit ähnlichen und/oder gleichgroßen Trägern,
Vergleiche der jeweiligen Jahresrechnungen zu den Vorjahren (z.B. in Hinblick auf den Leistungsaufwand je Mitglied),
Verwaltungs- und Personalaufwand im Verhältnis zur Zahl der Versicherten,
Ergebnisse der Prüfungen von durch die Träger beauftragten Unternehmensberatungsfirmen (mit gezielter Aufgabenstellung).
3. a) Aufgrund welcher Unterlagen wie Anweisung und Prüfleitfaden erfolgen die Kontrollen?
b) In welcher Form wurde der vom Landesversicherungsamt Nordrhein-Westfalen herausgegebene Prüfleitfaden in den letzten drei Jahren modifiziert?
Vor Beginn jeder Prüfung werden Schwerpunkte, Details und ggf. Besonderheiten sowie der Zeitrahmen festgelegt. Der von der Arbeitsgemeinschaft der §-274-Prüfdienste von Bund und Ländern erstellte Prüfleitfaden dient während der Prüfung als Arbeitshilfe.
Der Prüfleitfaden wird laufend an die veränderte Gesetzeslage und an die gewonnenen praktischen Erfahrungen der Prüfdienste angepaßt. Die Anpassung erfolgt durch die Arbeitsgemeinschaft der §-274 Prüfdienste von Bund und Ländern bzw. auf der Grundlage von Vorschlägen einer hierfür eingesetzten Arbeitsgruppe. Eine Anpassung des Prüfleitfadens erfolgte zuletzt am 15. Januar 1999.
3. c) Welche Anordnung gibt es für die Punkte, die nicht Teile des Prüfungsstoffes, des Prüfungsleitfadens des Landes Nordrhein-Westfalen sind?
Keine. Für besondere Schwerpunktprüfungen werden von der Arbeitsgemeinschaft der §-274-Prüfdienste von Bund und Ländern jeweils einheitliche Kriterien entwickelt.
4. WelchegenauenVerstößegegendasSparsamkeits-undWirtschaftlichkeitsprinzipwurden bei welchen Organisationen in den letzten fünf Jahren festgestellt?
5. Welche genauen Empfehlungen wurden in den letzten fünf Jahren an welche Institutionen von der Aufsichtsbehörde weitergeleitet?
Die Ergebnisse der Prüfungen werden den jeweiligen Sozialversicherungsträgern in einem Abschlußgespräch erläutert und in einem schriftlichen Prüfbericht zusammengefaßt. Die einzelnen Ergebnisse sind Geschäftsgeheimnisse der jeweiligen Sozialversicherungsträger und unterliegen dem Datenschutz.
6. Welche Planungen mit welchen Zeitvorstellungen gibt es, private Wirtschaftsprüfer mit Prüftätigkeiten zu beauftragen?
Es bestehen keine konkreten Planungen zur Vergabe von Prüfaufträgen an private Wirtschaftsprüfer.
Dies schließt nicht aus, dass zukünftig in Einvernehmen mit den zu prüfenden Trägern zu speziellen Fragestellungen durch den §-274-Prüfdienst der zuständigen Behörde andere, darunter auch private, Prüfdienste herangezogen werden können.
7. Welche Daten hinsichtlich der Fragen 1 bis 6 gibt es in den anderen Bundesländern?
Daten aus anderen Ländern oder des Bundes liegen nicht vor. Trägerbezogene Daten würden im übrigen ebenfalls dem Datenschutz unterliegen. Im Rahmen der Arbeitsgemeinschaft der §-274-Prüfdienste von Bund und Ländern erfolgt allerdings ein regelmäßiger Erfahrungsaustausch. Hierdurch wird gewährleistet, dass gleichartige Sachverhalte zu gleichen Prüfergebnissen führen und gemeinsame Aufgabenstellungen arbeitsteilig und kostengünstig erfüllt werden können.