Aufsicht über Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigung

Nach § 274 SGB V ist die Behörde für Arbeit, Gesundheit und Soziales (BAGS) verpflichtet, mindestens alle fünf Jahre zur Wahrung des Wirtschaftlichkeitsprinzips die Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung der ihrer Aufsicht unterstehenden Krankenkassen und ihrer Landesverbände sowie der Kassenärztlichen Vereinigung zu prüfen.

In Ergänzung zu Drucksache 16/3793 frage ich den Senat:

Bei der Beantwortung nachstehender Fragen ist von einem Zeitraum der letzten fünf Jahre auszugehen, und falls die Fragen Bereiche betreffen, die dem Datenschutz oder dem Geschäftsgeheimnis des Sozialversicherungsträgers unterliegen, so ist die Antwort in anonymisierter Form vorzunehmen.

1. Wann wurden die in der Antwort zu Frage 1a) und b) der o.g. Drucksache angegebenen Institutionen geprüft?

2. Welche zeitliche Dauer hatte die Prüfung jeweils bei den einzelnen Institutionen, und für welchen Zeitraum der Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung wurde die Prüfung vorgenommen?

Die zuständige Behörde hat die ihrer Aufsicht unterstehenden Krankenkassen, Landesverbände der Krankenkassen sowie KassenärztlichenVereinigungen wie aus folgender Aufstellung ersichtlich geprüft:

Hamburgischen Electricitäts-Werke AG

3. Welche konkreten Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsprinzip wurden bei welchen Institutionen festgestellt?

4. Welche konkreten Aufsichtsmaßnahmen sind von der BAGS gegenüber den geprüften Institutionen ergriffen worden, um die erkannten Mängel zu beseitigen, und in welcher Weise wird ihre Umsetzung bei den geprüften Institutionen von der BAGS überprüft?

Die konkreten Verstöße der einzelnen geprüften Einrichtungen gegen die Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit ihrer Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung unterliegen dem Datenschutz. Beispielhaft können folgende festgestellte Verstöße benannt werden:

­ Zahlung erhöhter Aufwandsentschädigungen für Mitglieder der Selbstverwaltung;

­ Zahlung übertariflicher Entgelte an Beschäftigte, Nichtbeachtung des Besserstellungsverbotes;

­ Fehlen eines Geschäftsverteilungsplans und Stellenbeschreibungen;

­ Fehlen einer Innenrevision und eines Controlling bzw. Funktionsmängel in diesen Bereichen;

­ Mängel der Finanzverwaltung und Kassenführung;

­ Mängel in der Aufbau- und Ablauforganisation;

­ Fehlen von Beschaffungsrichtlinien;

­ Prüfungsdefizite bei der Leistungsgewährung;

­ Begründungsmängel bei belastenden Verwaltungsakten und fehlende Rechtsbehelfsbelehrungen;

­ Mängel bei der EDV-Sicherheit und den Funktionszuweisungen an den Datenschutzbeauftragten;

­ Anpassungsdefizite bei den Satzungen an veränderte gesetzliche Regelungen.

Die Ergebnisse der Prüfung des §-274-Prüfdienstes werden von diesem in einem Abschlußgespräch mit der geprüften Einrichtung besprochen. Die Aufsichtsbehörde bewertet die Hinweise und Prüfungsbemerkungen, fordert die geprüfte Einrichtung zur Stellungnahme auf und wirkt anschließend ­ wenn erforderlich ­ im Rahmen einer formellen Beratung auf die Beseitigung der Verstöße gegen die Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit hin. Der Erfolg der Aufsichtsmaßnahmen wird unter Fristsetzungen überprüft.

5. Im Jahresbericht des Landesrechnungshofs 1994 wurde die damalige Aufsicht der BAGS über die Krankenkassen kritisiert.Welche Maßnahmen wurden konkret von der BAGS seitdem wann ergriffen, um sicherzustellen, daß

a) die Prüfungen sich auf die geschäftsrelevanten Bereiche mit der erforderlichen Tiefe erstrecken und die Ergebnisse auch dokumentiert werden?

b) die Prüfungen sich auf mögliche Schwachstellen in der Organisation, der Wirtschaftsführung und der personellen wie instrumentellen Ausstattung richten?

c) kritische Prüfungsfeststellungen nach dem gesetzlich vorgeschriebenenVerfahren auch umgesetzt werden?

Die Tätigkeit des §-274-Prüfdienstes wird im Rahmen der der zuständigen Behörde zur Verfügung stehenden personellen und sächlichen Ressourcen wahrgenommen. Bei den Prüfungen werden die von der Arbeitsgemeinschaft der §-274-Prüfdienste von Bund und Ländern erarbeiteten und laufend an die veränderten Verhältnisse angepaßten Prüfleitfäden zugrunde gelegt. Damit ist sichergestellt, dass sich die Prüfungen nach ihrer Art und Qualität auf bundeseinheitlichem Niveau befinden. Fragestellungen, wie sie sich auch aus den vom Rechnungshof geäußerten Kritikpunkten ergeben, sind Gegenstand des in den letzten Jahren überarbeiteten Leitfadens. Dem Ziel, die Prüftätigkeit insbesondere auch in fachlichen Spezialbereichen wie z. B. EDV zu intensivieren, kann auch die in der Antwort zu 6. a) und b) beschriebene mögliche Beteiligung privater bzw. auswärtiger Prüfungsinstanzen dienen.

6. In der Stellungnahme zum Bericht des Landesrechnungshofs 1994 gibt die BAGS an, daß sie zu gegebener Zeit prüfen werde, inwieweit für die Wahrnehmung der Aufsichts- und Kontrollfunktionen nach § 274 SGB V auch private Wirtschaftsprüfer herangezogen werden können. Zur Zeit bestehen allerdings keine konkreten Planungen hierfür (Drucksache 16/3793).

a) Wurde der o.g. Sachverhalt von der BAGS geprüft? Wenn ja, wann und mit welchem Ergebnis? Wenn nein, aus welchen Gründen nicht?

b) In welchen Bundesländern werden Prüfaufträge an private Wirtschaftsprüfer zur Wahrnehmung der Aufsichts- und Kontrollfunktionen nach § 274 SGB V vergeben?

Die Wahrnehmung der Aufgaben nach § 274 SGB V auch durch private Wirtschaftsprüfer wurde mit den zu prüfenden Einrichtungen erörtert. Diese Möglichkeit wurde von den Einrichtungen bei einer einvernehmlichen Regelung nicht ausgeschlossen und unter bestimmten Umständen sogar für besonders sachgerecht gehalten.Eine abschließende Entscheidung hierüber ist jedoch bisher nicht getroffen worden. Zur Zeit wird auch die Alternative geprüft, Prüfdienste anderer Länder oder des Bundes zur Prüfung heranzuziehen.

Kenntnisse über bereits ergangene Prüfaufträge an private Wirtschaftsprüfer in anderen Ländern liegen nicht vor.

7. Im Rahmen der Arbeitsgemeinschaft der §-274-Prüfdienste von Bund und Ländern findet ein regelmäßiger Erfahrungsaustausch statt.

a) Welche besonderen Schwerpunkte für Prüfungen wurden in den letzten fünf Jahren von der Arbeitsgemeinschaft festgelegt?

b) Welche Kriterien wurden für diese Prüfungen einheitlich entwickelt?

7. c) Welche Erkenntnisse der anderen Bundesländer liegen der BAGS durch den regelmäßigen Erfahrungsaustausch ­ insbesondere bezüglich der Fragen 1 bis 4 dieser Anfrage ­ vor?

Schwerpunktprüfungen wurden zur Validität der Daten im Risikostrukturausgleich festgelegt. Kriterien für diese Prüfungen waren unter anderem die jeweilige Stichprobengröße, Stichtage und Prüfzeiträume, Fristen zur Fehlerbeseitigung und Toleranzgrenzen. Zur Zeit wird eine Schwerpunktprüfung zur Kostenübernahme bei Neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden vorbereitet. Die Kriterien für diese Prüfung werden noch zwischen den Prüfdiensten von Bund und Ländern abgestimmt.

Kenntnisse über konkrete Prüfungen und Aufsichtsmaßnahmen in anderen Ländern liegen im einzelnen nicht vor. Sie unterliegen auch in Hinblick auf den Erfahrungsaustausch zwischen den einzelnen §-274 Prüfdiensten dem Datenschutz. Der Erfahrungsaustausch dient der Weiterentwicklung des Prüfleitfadens.