Versicherung

Die gutachterliche Beurteilung erfolgt insbesondere im Schwerbehindertenrecht nach Aktenlage, wenn die erforderliche Begutachtung aufgrund der beigezogenen ärztlichen Unterlagen erfolgen kann. Voraussetzung ist, dass die Unterlagen in überzeugender Weise ein ausreichendes Bild von der Art und dem Ausmaß aller geltend gemachten Behinderungen vermitteln.

Was die Dauer der Widerspruchsverfahren im Schwerbehindertenrecht betrifft, so beträgt diese derzeit 11 Monate, gerechnet vom Eingang des Widerspruchs bei der Ausgangsbehörde bis zur Erteilung des Widerspruchsbescheides des Wird gegen einen Feststellungsbescheid nach § 69 SGB IX Widerspruch erhoben, so prüft die Ausgangsbehörde zunächst, ob sie dem Widerspruch abhelfen kann. Ist das nicht der Fall bzw. wird der Widerspruch nach Erlass eines Teilabhilfebescheides nicht zurückgenommen, übergibt die Ausgangsbehörde die Akte zur Erteilung eines Widerspruchsbescheides an das Die Aktenbearbeitung im erfolgt ­ schon mit Rücksicht auf das rechtliche Gebot der Gleichbehandlung und aus Gründen der Fairness ­ grundsätzlich nach der Reihenfolge des Eingangs des Widerspruchs in der Ausgangsbehörde. Eine ­ ausnahmsweise ­ bevorzugte Bearbeitung kann deshalb nur bei Vorliegen besonderer Gründe wie z. B. drohendem Arbeitsplatzverlust oder bei bestehenden Erkrankungen mit infauster Prognose (= ungünstig im Hinblick auf den Krankheitsverlauf) erfolgen.

Die Bearbeitungsdauer der Widerspruchsverfahren nach dem SBG IX ist zum einen der angespannten Personalsituation in der Thüringer Landesverwaltung aufgrund des Personalabbaupfads geschuldet. Zum anderen liegen Ursachen auch in einem Anstieg der Widerspruchsfälle. Die Erledigung der in Rede stehenden Arbeitsaufgaben erfordert oftmals eine umfangreiche Sachverhaltsaufklärung und die Einbeziehung von ärztlichen Gutachtern. Bei der derzeitigen Personalausstattung können im Jahr ca. 6.000 bis maximal 6.500 Widerspruchsverfahren in der erforderlichen Qualität erledigt werden.

Seit der Kommunalisierung des Schwerbehindertenfeststellungsverfahrens zum 1. Mai 2008 ist die Zahl der Widersprüche im Vergleich zu den Antragsverfahren jedoch überdurchschnittlich angestiegen. Wurden in den Jahren 2004 bis 2008 durchschnittlich 4.500 bis 5.000 Widersprüche pro Jahr erhoben, so sind per 31. August 2009 bereits mehr als 5.200 Widersprüche eingegangen. Damit ist im Jahr 2009 mit fast einer Verdoppelung der Widerspruchszahlen zu rechnen.

Diese Entwicklung wirft aus Sicht der Bürgerbeauftragten nicht nur Fragen nach der Ursache, sondern auch nach Möglichkeiten zur Verbesserung der Situation der Betroffenen ­ etwa durch personelle Verstärkung des zuständigen Referates im ­ auf. Vor diesem Hintergrund hat die Bürgerbeauftragte die Problematik auch dem Petitionsausschuss des Thüringer Landtags zur Kenntnis gebracht.

Sture Krankenkasse Gegenstand eines anderen Bürgeranliegens waren die Abrechnungsmodalitäten von zusätzlichen Betreuungsleistungen nach § 45 b SGB XI.

Der Verein, der sich deshalb an die Bürgerbeauftragte wandte, erbringt entsprechende Leistungen und arbeitet, um seine Klienten - in der Regel ältere und häufig auch demente oder behinderte Menschen - nicht mit Verwaltungsangelegenheiten zu belasten und für den Verein die Abrechnungsmodalitäten zu vereinfachen, mit Abtretungserklärungen. Diese, so trugen die Bürger vor, würden von den Krankenkassen in aller Regel auch akzeptiert.

Nun liege einem ihrer Klienten ein Schreiben seiner Krankenkasse vor, in dem diese mitteilt, dass sie bedingt durch die gesetzliche Normierung keine Abtretungserklärungen mehr akzeptieren dürfe, da der Gesetzgeber eindeutig von einer Kostenerstattung ausgehe. Das Kostenerstattungsprinzip sage jedoch aus, dass die den Versicherten entstandenen Kosten zunächst durch sie selbst zu begleichen seien. Danach könne die bezahlte und quittierte Rechnung dann bei der Pflegekasse der Krankenkasse zur Erstattung der Aufwendungen eingereicht werden.

Dies und die hierfür gegebene Begründung konnte der Verein nicht nachvollziehen und wies darauf hin, dass es der Mehrzahl der von ihm Betreuten finanziell gar nicht möglich sei, die Kosten der erbrachten Leistungen vorzustrecken. Auch mit den erforderlichen Belegen anschließend einen Antrag auf Kostenerstattung an ihre Krankenkasse zu richten, stelle aufgrund der gesundheitlichen Situation der Betroffenen für diese häufig eine eindeutige Überforderung dar. In diesem Zusammenhang führte der Verein ein Beispiel an, dass eine andere Kundin, die bei einer anderen Kasse versichert sei, von dieser monatlich ein Schreiben erhalte, in welchem die Abrechnungssumme des Vereins, für die eine Abtretungserklärung besteht und der Restbetrag benannt sei, womit deutlich werde, dass die Handhabung kundenfreundlich funktioniere.

Bei der Erbringung zusätzlicher Betreuungsleistungen nach § 45 b SGB XI entsteht ein Aufwendungsersatzanspruch, bezüglich dessen Abtretungserklärungen grundsätzlich möglich sind, wenn

- die Abtretungserklärung für die jeweils erbrachte Leistung (Leistungszeitraum) erstellt und vom Versicherten, Betreuer oder Bevollmächtigten unterschrieben ist, wobei der Abtretung ggf. eine Kopie des Betreuungsausweises bzw. einer Vollmacht beizufügen ist;

- die Abrechnung nur für bereits erbrachte Leistungen erfolgt, wobei diese vom Versicherten oder Betreuer/Bevollmächtigten zu bestätigen ist;

- für den Versicherten aus der Abrechnung eindeutig hervorgeht, um welche Leistungen es sich handelt, und bei der Rechnungslegung keine Vermischung mit anderen Leistungen erfolgt.

Da diese Voraussetzungen im konkreten Fall sämtlich eingehalten worden waren, die betreffende Krankenkasse sich jedoch ­ trotz mehrfacher Telefonate zwischen dem leistungserbringenden Verein und der zuständigen Mitarbeiterin ­ nicht zu einer Änderung ihrer Entscheidung bewegen ließ, schaltete die Bürgerbeauftragte mit der Bitte um Prüfung das insoweit zuständige Bundesversicherungsamt ein.