Die Aufbau und die Ablauforganisation der Verwaltung waren in den drei Fachkliniken unterschiedlich geregelt

Aufbau- und Ablauforganisation

Die ehemals unabhängig voneinander wirtschaftenden drei Landesbetriebe waren ­ im Sinne eines arbeitsteiligen Verbunds

­ noch nicht hinreichend zusammengewachsen. Nicht wenige Aufgaben, die standortübergreifend wirtschaftlicher wahrgenommen werden können, wurden immer noch in den einzelnen Fachkliniken nach zum Teil unterschiedlichen Arbeitsanweisungen und Arbeitstechniken erledigt. Auch die einzelnen Dienste waren noch nicht nach einheitlichen Grundsätzen organisiert.

Die Aufbau- und die Ablauforganisation der Verwaltung waren in den drei Fachkliniken unterschiedlich geregelt. Die Gliederung in Abteilungen und Aufgabengebiete folgte keinem einheitlichen Geschäftsverteilungsplan. Die dezentrale Organisation der Personalverwaltung trug dazu bei, dass die Tarifbestimmungen des Bundes-Angestelltentarifvertrags und des Manteltarifvertrags für Arbeiter des Bundes und der Länder teilweise unterschiedlich angewandt und gleiche Tätigkeiten unterschiedlich vergütet wurden. Die Vergütungs- und Lohnberechnungen wiesen eine Fehlerquote von 10 % auf. Diese kann bei zentraler Bearbeitung und stärkerer Spezialisierung der Sachbearbeiter verringert werden.

Kosten- und Leistungsrechnung

Lediglich die Rhein-Mosel-Fachklinik Andernach hatte eine teilautomatisierte Kostenrechnung für die Versorgungsbereiche erstellt, für die unterschiedliche Pflegesätze mit unterschiedlichen Kostenträgern vereinbart werden7), und zwar den Krankenhaus-, den Heim- und den Maßregelvollzugsbereich. Die bisher nur für das Jahr 2001 gefertigte und nach diesen drei Versorgungsbereichen (Sparten) zusammengefasste Kostenrechnung basierte allerdings auf einer Kosten- und Leistungsrechnung, die eine der Mindestanforderungen der Krankenhaus-Buchführungsverordnung 8) nicht erfüllte: Ein Teil der in den Vorkostenstellen erbrachten Leistungen (z. B. im Bereich Röntgen oder Krankengymnastik) war nämlich nicht den anfordernden Kostenstellen (z. B. der Abteilung Neurologie oder Psychiatrie) zugeordnet. Dies galt auch für die Kosten- und Leistungsrechnung der Rheinhessen-Fachklinik Alzey. Eine Kostenrechnung nach den jeweils getrennt abzurechnenden Sparten konnte diese Klinik nicht vorlegen.

Insoweit fehlte eine Grundlage für eine verursachungsgerechte Aufteilung der nicht direkt zuordenbaren Personal- und Sachkosten auf die Kostenstellen. Hiernach war nicht gewährleistet und auch nicht nachvollziehbar, ob und inwieweit die Leistungsvergütungen der unterschiedlichen Kostenträger für den Krankenhausbereich, den Heimbereich und den Maßregelvollzugsbereich jeweils den genauen pflegesatzrelevanten Kosten entsprachen. Dadurch können sich z. B. zu hohe Vergütungen für den Maßregelvollzug ergeben.

Das Landeskrankenhaus teilte dazu mit, dass seine Einrichtungen über eine Spartenrechnung verfügten und die Kosten- und Leistungsrechnung die Anforderungen der Krankenhaus-Buchführungsverordnung erfülle.

Anzumerken ist, dass eine genaue Zuordnung der Kosten und Leistungen zur Zeit der Prüfung nicht möglich war.

Ärztlicher Bereitschafts- und Rufbereitschaftsdienst

Die Rheinhessen-Fachklinik Alzey hatte für Zeiten des ärztlichen Spätdienstes auch ärztlichen Bereitschaftsdienst 9) angeordnet. In der Rhein-Mosel-Fachklinik Andernach dagegen begann der Bereitschaftsdienst für Ärzte erst mit der halbstündigen Übergabezeit des anschließend beendeten Spätdienstes. Bei entsprechender Änderung der Dienstpläne der RheinhessenFachklinik Alzey können jährlich mindestens 1 125 Bereitschaftsdienststunden und somit Vergütungen von etwa 20 000 im Jahr eingespart werden.

Die ärztlichen Bereitschaftsdienste wurden in allen Fachkliniken nach der höchstmöglichen Bereitschaftsdienststufe vergütet.

Die dafür maßgebliche hohe Arbeitsleistung beruhte nicht auf zeitnahen Arbeitsaufzeichnungen, auf deren Grundlage sich hätte beurteilen lassen, ob eine andere Diensteinteilung eine Verkürzung der Bereitschaftsdienstzeiten oder eine Verringerung der Arbeitsbelastung erlaubt hätte.

Nach Mitteilung des Landeskrankenhauses hat die Neurologische Klinik Meisenheim aufgrund von aktuellen Aufzeichnungen inzwischen eine niedrigere Bereitschaftsdienststufe festgesetzt. Bei den übrigen Kliniken werde jeder neu eingestellte Arzt aufgefordert, für die ersten sechs Bereitschaftsdienste Arbeitsaufzeichnungen zu führen.

7) Die betrieblichen Kosten des Krankenhausbereichs werden im Wesentlichen von den Krankenkassen, die des Maßregelvollzugsbereichs vom Land sowie die des Heimbereichs je zur Hälfte vom Land und von den Kommunen getragen.

8) § 8 Nr. 3 der Verordnung über die Rechnungs- und Buchführungspflichten von Krankenhäusern (Krankenhaus-Buchführungsverordnung ­ KHBV) in der Fassung der Bekanntmachung vom 24. März 1987 (BGBl. I S. 1045), zuletzt geändert durch Artikel 4 des Gesetzes zur Einführung des Euro (Euro-Einführungsgesetz) vom 9. Juni 1998 (BGBl. I S. 1242).

9) Von montags bis donnerstags war in der Zeit zwischen 17:00 und 22:15 Uhr, freitags zwischen 15:30 und 22:15 Uhr sowohl Spätdienst als auch Bereitschaftsdienst angeordnet.

In einer Fachklinik erhielt ein liquidationsberechtigter leitender Arzt für seine Teilnahme am Rufbereitschaftsdienst eine Vergütung von 14 000 jährlich. Nach den Musterverträgen der Deutschen Krankenhausgesellschaft für Chefärzte sind mit der dienstlichen Vergütung und dem Liquidationsrecht geleistete Bereitschafts- und Rufbereitschaftsdienste abgegolten.

Apothekenversorgung

Das Landeskrankenhaus hatte sowohl in der Rhein-Mosel-Fachklinik Andernach als auch in der Rheinhessen-Fachklinik Alzey eine Krankenhausapotheke eingerichtet. Die während der Prüfung vollzogene Zusammenführung von Aufgaben bei der Apotheke in Andernach wird, nachdem die geforderten Änderungen der Stellen- und Geschäftsverteilungspläne noch im Laufe der Prüfung erfolgten, zu Einsparungen von mehr als 10 000 jährlich führen.

Bei der Apotheke der Rheinhessen-Fachklinik Alzey hat die vorgeschriebene 10) Mindestzahl an Stationsbegehungen11) nicht stattgefunden. Die Einhaltung der Vorschrift ist Voraussetzung dafür, dass die Vorräte an Arzneimitteln und Medizinprodukten auf das notwendige Maß begrenzt, Bestellungen stärker am Bedarf ausgerichtet und Abfälle von Arzneimitteln und Medizinprodukten vermieden werden.

Nach Mitteilung des Landeskrankenhauses werden die Stationsbegehungen ab dem Jahr 2003 wie vorgeschrieben durchgeführt.

Laboreinrichtungen

Die ärztlich angeordneten Laboruntersuchungen wurden zu 95 % in klinikeigenen Laboreinrichtungen durchgeführt. Die restlichen Laboruntersuchungen wurden an private Labors vergeben. Daneben bestand zwischen den Labors der Rheinhessen-Fachklinik Alzey und der Neurologischen Klinik Meisenheim eine arbeitsteilige Zusammenarbeit.

Den Labors der drei Fachkliniken standen im Jahr 2000 folgende Vollzeitkräfte zur Verfügung: Rheinhessen-Fachklinik Rhein-Mosel-Fachklinik Neurologische Klinik Alzey Andernach Meisenheim 4,6 Kräfte 3,9 Kräfte 1,2 Kräfte

Die Laboreinrichtungen waren ­ gemessen am Aufgabenumfang und Personalbedarf ­ zu klein, um wirtschaftlichen Maßstäben zu genügen. Das Probenaufkommen war zu gering, um die Vorteile größerer Serienlängen durch automatisierte Verfahren nutzen zu können.

Obwohl die Wirtschaftlichkeit des Geräteeinsatzes in erheblichem Maße auch durch die Kosten der zugehörigen Reagenzien bestimmt wird, wurden Laborgeräte durch die Wirtschaftsabteilungen und Reagenzien durch die Labors der Fachkliniken jeweils getrennt und ohne übergreifende Wirtschaftlichkeitsberechnungen beschafft. Mit der Beschaffung von Analysegeräten stehen vielfach neben dem Lieferanten meist auch die Art und Menge der benötigten Reagenzien fest. Eine wirtschaftliche Beschaffung verlangt demgemäß eine organisatorische Verzahnung der Zuständigkeiten durch entsprechende Arbeitsteams.

Die drei Fachkliniken hatten Laboruntersuchungen auch an zwei in Koblenz niedergelassene Laborinstitute vergeben. Das von der Andernacher Klinik beauftragte Laborinstitut war teurer als das von den beiden anderen Kliniken eingeschaltete Institut.

Den Auftragsvergaben lagen keine Ausschreibungen oder Kostenvergleiche zugrunde. Ausgaben von mindestens 22 000 jährlich wären vermeidbar gewesen, wenn alle Fachkliniken des Landeskrankenhauses das kostengünstigere Institut in Anspruch genommen hätten.

Die von den Fachkliniken jeweils verwendeten Laboranforderungsformulare waren uneinheitlich und verbesserungsbedürftig. Eine genaue Bezeichnung der in Auftrag gegebenen Laborleistungen durch ein numerisches Ordnungssystem, beispielsweise der Gebührenordnung für Ärzte 12), fehlte. Verwechslungen und Fehldeutungen waren daher nicht auszuschließen.

Die nachträgliche Zuordnung von Leistungsnummern nach der Gebührenordnung für Ärzte durch Laborpersonal war eine weitere Fehlerquelle und unwirtschaftlich.

Nach der Äußerung des Landeskrankenhauses soll den Vorschlägen des Rechnungshofs für eine wirtschaftlichere Erledigung der Laboraufträge im Wesentlichen entsprochen werden.

10) § 32 Abs. 1 der Verordnung über den Betrieb von Apotheken (Apothekenbetriebsordnung) in der Fassung der Bekanntmachung vom 26. September 1995 (BGBl. I S. 1195), zuletzt geändert durch die Vierte Verordnung zur Änderung der Gefahrstoffverordnung vom 18. Oktober 1999 (BGBl. I S. 2059, 2063). 11) Obwohl jährlich 104 Begehungen durchgeführt und Protokolle angefertigt werden müssen, waren für die Jahre 1997 und 1998 keine Begehungen durch Protokolle nachgewiesen. Ausweislich der Niederschriften wurden im Jahr 1999 insgesamt 24, im Jahr 2000 vier Stationsbegehungen durchgeführt.

12) Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) vom 12. November 1982 (BGBl. I S. 1522) in der Fassung der Bekanntmachung vom 9. Februar 1996 (BGBl. I S. 210), zuletzt geändert durch GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22. Dezember 1999 (BGBl. I S. 2626, 2654).

Unterhaltsreinigung

Allein die Rheinhessen-Fachklinik Alzey hatte einen Teil der Unterhaltsreinigung an ein privates Reinigungsunternehmen vergeben. Das Unternehmen war, bezogen auf die Kosten je Quadratmeter gereinigter Bodenfläche, um 82 % günstiger als die Eigenreinigung der Klinik. Die Rheinhessen-Fachklinik Alzey hätte hiernach bei Vergabe der gesamten Unterhaltsreinigung Kosten von über 200 000 jährlich, die Rhein-Mosel-Fachklinik Andernach Kosten von über 300 000 jährlich und die Neurologische Klinik Meisenheim Kosten von über 100 000 jährlich einsparen können.

Nach Auffassung des Landeskrankenhauses kann eine Vergabe der Unterhaltsreinigung bei der Rhein-Mosel-Fachklinik Andernach insbesondere im Hinblick auf die Patienten im Maßregelvollzugsbereich nicht befürwortet werden. Auch in den übrigen Bereichen käme wegen der Reinlichkeit und schwieriger Patienten eine Fremdreinigung nicht in Betracht. Bei der Rheinhessen-Fachklinik Alzey läge die Einsparmöglichkeit nur bei 79 000 im Jahr.

Zumindest die Teilbereiche, die in der Rheinhessen-Fachklinik Alzey bislang von einem privaten Unternehmen gereinigt wurden, sind nach Auffassung des Rechnungshofs in gleicher Weise auch bei der Rhein-Mosel-Fachklinik Andernach für eine Fremdreinigung geeignet. Soweit die Reinigung der übrigen Gebäudeteile durch eigene Kräfte weiter durchgeführt werden soll, sind die gegenwärtig zu niedrigen Leistungsvorgaben für Reinigungskräfte angemessen zu erhöhen. Die Qualität der Eigenreinigung und der Fremdreinigung unterschied sich bei der Rheinhessen-Fachklinik Alzey nicht voneinander.

Vorratshaltung und betriebliche Außenstände

Bei der Rhein-Mosel-Fachklinik Andernach und der Rheinhessen-Fachklinik Alzey waren die Vorräte des medizinischen Bedarfs, bei der Andernacher Klinik auch die Vorräte des Wirtschaftsbedarfs zu hoch. Die überhöhten Lagerbestände führten im Jahr 2000 zu Zinsnachteilen von 15 000. Die zu hohen Bestände können durch entsprechende Vorgaben zurückgeführt werden.

Weitere Zinsnachteile von insgesamt 138 000 im Jahr 2000 ergaben sich durch zu hohe betriebliche Außenstände, die bei den beiden Fachkliniken Umsatzerlösen von jeweils über 57 Tagen entsprachen. Die Fachkliniken hatten von der rechtlichen Möglichkeit keinen Gebrauch gemacht, 14 Kalendertage nach Rechnungseingang bei den Krankenkassen Verzugszinsen von 2 % über dem Basiszinssatz ohne vorherige Mahnung ab Fälligkeitstag zu berechnen13).

Nach Mitteilung des Landeskrankenhauses werden die Vorräte auf ein wirtschaftliches Maß zurückgeführt. Die überschlägig geschätzten Zinsnachteile der betrieblichen Außenstände hält die Anstalt aufgrund niedrigerer Zinssätze für Geldanlagen für überhöht.

Dem ist entgegenzuhalten, dass der Zinssatz bei Zahlungsverzug vorgegeben ist. Im Übrigen hat das Landeskrankenhaus beim Land einen Betriebsmittelkredit von mehr als 4 Mio. in Anspruch genommen.

Automation

Die Einrichtungen des Landeskrankenhauses waren durch ein Netzwerk auf der Grundlage des Internetprotokolls miteinander verbunden, in das insgesamt 550 Arbeitsplatzcomputer und 26 Server eingebunden waren. Die vorgelegten Unterlagen zum geplanten weiteren Einsatz und Ausbau der Informationstechnik wurden den Anforderungen an eine vollständige und übergeordnete informationstechnische Gesamtplanung nicht in vollem Umfang gerecht.

Das Landeskrankenhaus hat dagegen erklärt, dass es seit dem Jahr 1997 über eine vollständige und übergeordnete Gesamtplanung für informationstechnische Verfahren verfüge.

Eine Ergänzung der vorgelegten Unterlagen um weitere wesentliche Inhalte ist unverzichtbar. Im Übrigen fehlte ein Sicherheitskonzept, in dem die zu ergreifenden Maßnahmen bei einem Ausfall von Datenverarbeitungsgeräten festgelegt sind. Vor allem bei den Verfahren, die eine betriebssichere Vernetzung von Datenverarbeitungsgeräten an verschiedenen Standorten voraussetzen, können ohne ein Sicherheitskonzept Störungen auftreten, die zu erheblichen Beeinträchtigungen der Arbeitsabläufe und auch zum Verlust von Daten führen. Die Beseitigung dieser Störungen und die Wiederherstellung verloren gegangener Daten verursachen dann regelmäßig weitere vermeidbare Kosten.

Das Landeskrankenhaus hat hierzu mitgeteilt, dass es mittlerweile unter Mitwirkung externer Dienstleistungsbetriebe ein detaillierteres Sicherheitskonzept mit entsprechender Notfallplanung erarbeite.

Die Aufgaben- und Verantwortungsbereiche der Mitarbeiter in der Datenverarbeitungsabteilung waren nicht eindeutig geregelt. Die dazu erforderliche Dienstanweisung lag nicht vor. Diese gehört zu den grundlegenden organisatorischen Voraussetzungen für einen wirtschaftlichen Einsatz von Automationslösungen.

13) Gemäß § 9 Abs. 7 des für die gesetzlichen Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser verbindlichen Vertrags nach § 112 Abs. 2 Nr. 1

Sozialgesetzbuch (SGB) V in Rheinland-Pfalz vom 19. November 1999.