Versicherung
Modellrechnungen des Ministeriums zeigten bisher lediglich die finanziellen Auswirkungen der neuen Bemessungsgrundlagen auf die einzelnen Krankenhäuser auf. Hieraus ergab sich, dass die Finanzausstattung kleinerer Krankenhäuser sich voraussichtlich stärker verbessern wird als die der größeren. Genauere Feststellungen zum unterschiedlichen Reinvestitions- und Fördermittelbedarf der einzelnen Krankenhäuser ließen diese Modellrechnungen jedoch nicht zu.
Die Prüfung hat gezeigt, dass das neue Fördersystem nicht hinreichend auf die unterschiedliche technische Ausstattung der Krankenhäuser und den sich hieraus ergebenden Wiederbeschaffungsbedarf der Anlagegüter ausgerichtet ist.
Jahrespauschale und Wiederbeschaffungsbedarf
Bei den geprüften Krankenhäusern wurde der Wiederbeschaffungsbedarf für die kurzfristigen Anlagegüter auf der Grundlage der Abschreibungen auf Einrichtungen und Ausstattungen11) der Jahre 1998, 1999 und 2000 ermittelt. Der Wiederbeschaffungsbedarf wurde den jeweils gewährten Fördermitteln gegenübergestellt. Es zeigte sich, dass die Jahrespauschalen den jährlichen Wiederbeschaffungsbedarf von kleinen Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung sowie Fachkrankenhäusern in der Regel besser abdeckten als den großer Krankenhäuser der Schwerpunkt- und Maximalversorgung.
Ein Krankenhaus der Regelversorgung wies hiernach beispielsweise eine Überdeckung von mehr als 30 %, ein kleines psychiatrisches Fachkrankenhaus von über 70 % aus.
Dagegen bestanden ungünstigere Relationen zwischen Jahrespauschale und Wiederbeschaffungsbedarf bei anlageintensiven Krankenhäusern höherer Versorgungsstufen, die zahlreiche teure Geräte der Hochleistungsmedizin vorhalten. So blieben die Jahrespauschalen von drei Krankenhäusern der Schwerpunktversorgung um über 20 %, die eines Krankenhauses der Maximalversorgung um etwa 60 % hinter dem jährlichen Wiederbeschaffungsbedarf zurück. Dem höheren Werteverzehr wird insoweit nicht Rechnung getragen.
Ausstattung mit medizinisch-technischen Geräten
Für anlageintensive Krankenhäuser ergaben sich Nachteile daraus, dass der Wiederbeschaffungsbedarf für ihr größeres bewegliches Anlagevermögen über die Fallzahlen bei der Bemessung der Jahrespauschale nicht hinreichend berücksichtigt wird.
Der höhere Wiederbeschaffungsbedarf war zum Teil auch auf finanziell bedeutsame Einzelfördermaßnahmen (Erstausstattungen)12), Spenden- oder Eigenfinanzierungen der Krankenhausträger in den Vorjahren zurückzuführen, die entsprechend höhere jährliche Abschreibungen zur Folge haben.
Ein städtisches Krankenhaus der Schwerpunktversorgung hatte im Jahr 2000 insgesamt 22 Klinik-Dialysegeräte 13) angemietet.
Die Mietkosten betrugen 100 000 jährlich. Diese stehen gemäß § 2 Nr. 3 a KHG den Investitionskosten gleich. Das Krankenhaus erhielt hierfür Fördermittel14) von 19 500 ; das entsprach etwa 19 % der Kosten.
Das Ministerium hat mitgeteilt, zu den derzeit geltenden Bemessungsgrundlagen sehe es keine Alternativen. Im Hinblick auf die zu erwartende Umstellung des dualen Krankenhausfinanzierungssystems sei es ohnehin nicht ratsam, das System der Pauschalförderung jetzt grundsätzlich zu ändern.
Nach Auffassung des Rechnungshofs ist eine zielgenauere Förderung der anlageintensiven Krankenhäuser auch ohne eine grundsätzliche Systemänderung möglich. Dazu bedarf es der Änderung des § 4 Abs. 2 der Landesverordnung zu § 13 LKG.
Übertragung von Leistungen auf Dritte Krankenhäuser stellten sich umso besser, je mehr Leistungen an Fremdbetriebe oder andere Krankenhäuser vergeben wurden (z. B. Reinigung der Wäsche, Speisenversorgung, Apothekenversorgung, Laboruntersuchungen). Anlagegüter, die bei Eigenleistung vorzuhalten, abzuschreiben und im Bedarfsfall wieder zu ersetzen sind, werden in diesen Fällen nicht benötigt. So führt die zentrale Wäschereinigung der Rhein-Mosel-Fachklinik Andernach des Landeskrankenhauses letztlich dazu, dass den übrigen Kliniken15) des Landeskrankenhauses in diesem Bereich keine Investitionskosten entstehen. Gleichwohl werden auch diesen Kliniken gleich hohe Fördermittel je Fall bewilligt wie der Klinik in Andernach.
11) Die bilanzierten Abschreibungen sind Maßstab für den jährlichen Wertverlust eines Wirtschaftsguts und entsprechen daher dem jährlichen Wiederbeschaffungsbedarf. Soweit die jährlichen Abschreibungen durch gleich hohe jährliche Fördermittel gedeckt werden, bleiben die finanziellen Möglichkeiten erhalten, die „abgeschriebenen" Anlagegüter (Geräte, Maschinen) zu ersetzen.
12) § 12 Abs. 1 LKG. 13) Der Anschaffungswert eines Geräts lag bei 26 000, die Abschreibungsdauer bei fünf Jahren.
14) Nach Angaben des Krankenhauses wurden im Jahr 2000 insgesamt 10 884 Dialysebehandlungen stationär und teilstationär durchgeführt, die als 296 Fälle im Sinne von § 3 Abs. 2 der Landesverordnung zu § 13 LKG gezählt werden.
15) Die drei Fachkliniken des Landeskrankenhauses sind im Sinne des Landeskrankenhausplans drei Plankrankenhäuser.
Dieses Ungleichgewicht in der Förderung von Ersatzbeschaffungen dürfte angesichts der nicht zuletzt aus wirtschaftlichen Gründen zunehmenden Zusammenarbeit und arbeitsteiligen Verbünde von Krankenhäusern noch größer werden. Soweit nämlich zentralisierungsfähige Aufgaben, wie z. B. rechnergestützte Personalverwaltungs- oder Patientenabrechnungsarbeiten oder Laboruntersuchungen, von jeweils einem der miteinander verbundenen Häuser wahrgenommen werden, treten die am Beispiel der zentralen Wäschereinigung aufgezeigten Folgen der nicht bedarfsgerechten Fördermittelausstattung der einzelnen Krankenhäuser auf. Je stärker daher Krankenhäuser die nach § 30 LKG vorgeschriebene Zusammenarbeit mit anderen Krankenhäusern, niedergelassenen Ärzten, dem öffentlichen Gesundheitsdienst und den sonstigen ambulanten und stationären Diensten und Einrichtungen des Sozial- und Gesundheitswesens betreiben, umso mehr verlangt das weitgehend auf den Fallzahlen der Krankenhäuser aufbauende Fördersystem Ausgleichsmechanismen, die eine bedarfsgerechtere Verteilung der pauschalen Fördermittel sicherstellen.
Eine bedarfsgerechtere Förderung von auftraggebenden und auftragnehmenden Krankenhäusern ist dann zu erreichen, wenn die auftragnehmenden Krankenhäuser die in den Erträgen enthaltenen Investitionskosten (Abschreibungen und Zinsen) den Fördermitteln wieder zuführen. Dies war jedoch bei der Prüfung durch den Rechnungshof nicht festgestellt worden. Die mit den Einnahmen erwirtschafteten Investitionskosten flossen vielmehr den allgemeinen Betriebsmitteln zu und verbesserten das Betriebsergebnis dieser Häuser. So hatte z. B. ein Krankenhaus der Regelversorgung im Jahr 2000 einen Zentralrechner und zwei Netz-Server für insgesamt 86 500 erworben und mit den pauschalen Fördermitteln finanziert. Die Geräte wurden von einem anderen Krankenhaus mitgenutzt. Dessen Entgeltzahlungen wurden nicht den zweckgebundenen Fördermitteln zugeführt, sondern für allgemeine betriebliche Zwecke verwendet.
Bei dem auftraggebenden Krankenhaus, das die Geräte des anderen Krankenhauses mitnutzt, sind die gezahlten Entgelte und die darin enthaltenen Investitionskostenanteile pflegesatzfähig, ohne dass die Jahrespauschale bei dem auftraggebenden Krankenhaus verringert wird. Im Ergebnis werden ihm die Investitionskosten für die Mitnutzung der Geräte eines anderen Krankenhauses doppelt erstattet: zum einen über die fallbezogenen pauschalen Fördermittel und zum andern über die Pflegesätze der Kostenträger. Die nochmalige Abgeltung der bereits über Fördermittel finanzierten Kosten steht mit den Grundsätzen des dualen Krankenhausfinanzierungssystems nicht in Einklang.
Das Ministerium hat erklärt, die Bewilligungsbehörde werde die Förderbestimmungen dahin gehend ergänzen, dass die in den Entgelten für die Nutzung geförderter Anlagegüter enthaltenen Investitionskostenanteile den pauschalen Fördermitteln zugeführt werden.
Der Rechnungshof bemerkt hierzu, dass die vorgesehene Ergänzung der Förderbestimmungen lediglich Krankenhäuser betrifft, die Leistungen für Dritte erbringen (auftragnehmende Krankenhäuser), nicht jedoch Krankenhäuser, die Leistungen vergeben (auftraggebende Krankenhäuser). Hier besteht weiterer Regelungsbedarf. Ziel muss es sein, den unterschiedlichen Investitionsbedarf von auftraggebenden und auftragnehmenden Krankenhäusern durch geeignete Maßnahmen auszugleichen.
Fachkrankenhäuser für Psychiatrie und Neurologie
Das gegenwärtige Förderverfahren führt auch zu finanziellen Vorteilen bei den Fachkrankenhäusern für Psychiatrie und Neurologie sowie Krankenhäusern mit entsprechenden Fachabteilungen. Deren Fallzahlen werden erheblich höher bewertet16) als die Fallzahlen anderer Fachabteilungen der Allgemeinkrankenhäuser. Nach der Begründung der Landesverordnung sollte hiermit „der erheblich längeren Verweildauer im Bereich der Psychiatrie und Neurologie Rechnung getragen werden".
Der wesentlich geringere Wiederbeschaffungsbedarf psychiatrischer Abteilungen im Vergleich zu anderen Fachabteilungen in Allgemeinkrankenhäusern hätte dagegen nicht zu einer höheren, sondern eher zu einer niedrigeren Gewichtung der Fallzahlen führen müssen. So nehmen beispielsweise die Länder Baden-Württemberg und Hessen bei der Pauschalförderung im Bereich der Psychiatrie eine Absenkung der Fallzahlen um 40 % vor; im Bereich der Neurologie erfolgt keine gesonderte Gewichtung der Fallzahlen.
Das Ministerium hat mitgeteilt, bei der nächsten Änderung der Landesverordnung zu § 13 LKG werde geprüft, ob die Gewichtungsfaktoren für die Fallzahlen in der Psychiatrie und in der Neurologie verändert werden müssen.
Der Rechnungshof ist der Auffassung, dass die notwendige Änderung baldmöglich erfolgen sollte.
Auszahlung der Fördermittel
Die Jahrespauschale wird in vier gleichen Teilbeträgen ausgezahlt 17). Das führt zu vermeidbarem Aufwand.
Eine vierteljährliche Auszahlung des Förderbetrags zum Ausgleich der Abnutzung der Anlagegüter ist nicht erforderlich.
Das Ministerium hat angekündigt, bei der nächsten Überarbeitung der Landesverordnung zu § 13 LKG werde vorgesehen, dass die Jahrespauschale nur noch in zwei Teilbeträgen ausgezahlt wird.
16) Nach § 3 Abs. 2 Satz 3 Landesverordnung zu § 13 LKG sind die Fallzahlen mit dem zweieinhalbfachen Wert anzusetzen.
17) § 7 Landesverordnung zu § 13 LKG.
Bewilligungsbedingungen
In den Bewilligungsbescheiden waren die Allgemeinen Nebenbestimmungen für Zuwendungen nicht zum Bestandteil erklärt, wie dies die Verwaltungsvorschrift zu § 44 Abs. 1 LHO vorsieht18). Dies trug maßgeblich dazu bei, dass bei der Vergabe von Aufträgen die Vergabevorschriften nicht beachtet wurden. Die seit dem Jahr 2000 ergangenen Bewilligungsbescheide waren zwar mit der Auflage versehen, dass die vergaberechtlichen Vorschriften einzuhalten sind, wobei auch auf europarechtliche Richtlinien verwiesen wurde. Dies reichte aber nicht aus. Bei keinem der geprüften Krankenhäuser wurden Aufträge auf der Grundlage von Ausschreibungen vergeben. Freigemeinnützige Krankenhäuser vertraten sogar die Auffassung, dass das Vergaberecht nur für Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft gelten würde.
Ergänzungsbedürftig sind die Bewilligungsbescheide auch im Hinblick auf Entschädigungsleistungen von Versicherungen gegen Diebstahl, Brand usw., die vor Ablauf der normalen Nutzungsdauer zu ersetzen sind. Nach den Bewilligungsbescheiden sind die Krankenhäuser lediglich gehalten, Erlöse aus dem Verkauf von Anlagegütern oder Kaufpreisminderungen zugunsten der Fördermittel zu berücksichtigen.
Versicherungsentschädigungen für geförderte Anlagegüter sollten nicht anders behandelt werden; denn die Entschädigungsleistung steht zur Finanzierung der Wiederbeschaffung zur Verfügung.
Verstöße gegen das Vergaberecht und andere Auflagen zum Bewilligungsbescheid blieben weitgehend unerkannt, weil die Bewilligungsbehörde von ihrem örtlichen Kontroll- und Prüfungsrecht 19) bisher kaum Gebrauch gemacht hat. Auch Wirtschaftsprüfer, die im Zusammenhang mit der Prüfung des Jahresabschlusses der Krankenhäuser vielfach den Auftrag erhielten, die bestimmungsgemäße Verwendung der Fördermittel zu prüfen, hatten lediglich bestätigt, dass die im Verwendungsnachweis enthaltenen Angaben vollständig und richtig sind und mit den Rechnungsbeträgen übereinstimmen.
Die Prüfung durch den Rechnungshof ergab, dass ein Krankenhaus der Maximalversorgung auch größere Aufträge im Rahmen von pauschalen Fördermaßnahmen nicht ausgeschrieben hatte. Ein im Jahr 1998 erteilter Auftrag von 375 000 hätte europaweit ausgeschrieben werden müssen. Auch waren Gründe für die Unterlassung der Ausschreibung nicht dokumentiert.
Das Ministerium hat mitgeteilt, dass die Bewilligungsbescheide nach dem Vorschlag des Rechnungshofs ergänzt werden. Darüber hinaus werde die Bewilligungsbehörde eine verstärkte Prüfung und Kontrolle der pauschalen Fördermittel vor Ort durchführen. Eine Äußerung zu dem festgestellten Verstoß gegen die vergaberechtlichen Bestimmungen liegt nicht vor.
3. Folgerungen:
Der Rechnungshof hat gefordert,
a) Regelungen für eine bedarfsgerechtere Verteilung der Fördermittel zu treffen,
b) die Gewichtung der Fallzahlen bei den Fachkrankenhäusern für Psychologie und Neurologie und Krankenhäusern mit entsprechenden Fachabteilungen dem niedrigeren Wiederbeschaffungsbedarf für Anlagegüter anzupassen,
c) die Notwendigkeit einer Auszahlung der Jahrespauschale in vier Teilbeträgen zu überprüfen und gegebenenfalls die Landesverordnung zu ändern,
d) in die Bewilligungsbescheide die förderrechtlichen Nebenbestimmungen für die Zuwendungsempfänger verpflichtend aufzunehmen und die Einhaltung wirksamer zu kontrollieren,
e) auf die strikte Beachtung des Vergaberechts hinzuwirken.
Die Stellungnahme des Ministeriums für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit ist unter Nr. 2 dargestellt.
18) VV Teil I und II Nr. 5.1 zu § 44 Abs. 1 LHO. 19) VV Teil I und II Nr. 11 zu § 44 Abs. 1 LHO.