Pflegeversicherung

Unzureichende (Aus-)Bildung geht oftmals mit Einkommensarmut einher. Dies schildert der folgende Fall: „Frau Richter, 75 Jahre, Analphabetin, hat als junges Mädchen in der Landwirtschaft ausgeholfen, danach 15 Jahre in einem Metzgereibetrieb gearbeitet. Dann starb ihre Schwester und sie heiratete deren Ehemann, um die Kinder großzuziehen. Ihre Rente liegt knapp über dem Sozialhilfeniveau. Sie hat im Laufe der Jahre alle sozialen Kontakte abgebrochen, auch die zu ihren Stiefkindern, sie ist den ganzen Tag alleine, ihre einzigen Kontakte sind die Mitarbeiterinnen des Pflegedienstes, eine ehrenamtliche Betreuerin, die sich um ihre Finanzen kümmert und eine Sozialhilfeempfängerin, die im Auftrage der Gemeindeverwaltung ihre Wohnung sauber hält."

Dass das Problem des Analphabetismus nicht völlig irrelevant ist, belegt ein Schreiben der Beratungs- und Koordinierungsstelle in ..., die 26 Einkommensarme, vier Analphabeten beziehungsweise Halbalphabeten identifiziert. Wo Einkommensarmut mit sozialer Armut und Analphabetismus sowie Krankheit zusammenkommt, tritt Hilflosigkeit und Elend auf.

Unzumutbare Wohnverhältnisse/Wohnungsnot

Durch die Beratungstätigkeit der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Beratungs- und Koordinierungsstellen, insbesondere aber durch zahlreiche Hausbesuche, sind vertiefte Einblicke in die Wohnungssituation möglich. (Auf die gesundheitlichen Folgen unzumutbarer Wohnverhältnisse wird im Berichtsteil Armut und Gesundheit hingewiesen.)

Den Rückmeldungen zufolge scheint es insbesondere in ländlichen Regionen und im südlichen Teil von Rheinland-Pfalz vermehrt Wohnungsnotfälle alter Menschen zu geben. Oftmals leben diese in heruntergekommenen, zum Teil abbruchreifen alten Häusern, die zudem in keiner Weise alten- oder behindertengerecht sind. Hierzu ein Beispiel aus dem ländlichen Raum: „Frau Diller lebt nach dem Tod ihres Mannes vor sechs Jahren allein in einem alten, abbruchreifen Haus. Sie bezieht monatlich 300 Rente. Ihr Sohn ist geistig behindert und lebt in einem Heim. Frau Diller hat in ihrem Haus weder Bad noch Toilette. Es ist alles sehr verwahrlost und Mäuse und Ratten sind ständig anwesend. Mittlerweile konnte Frau Diller mit einem Antrag auf Leistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz und einer gesetzlichen Betreuung weitestgehend geholfen werden." Bisweilen ist Wohnungsnot auch durch Ablehnung von Hilfe (mit)verursacht: So schreibt die ländliche Beratungs- und Koordinierungsstelle in...: „Ich möchte weiterhin darauf hinweisen, dass es gerade im ländlichen Bereich immer wieder vorkommt, dass Menschen in teilweise unzumutbaren Verhältnissen leben (zum Beispiel sehr alte, renovierungsbedürftige Bauernhäuser ohne funktionierende Heizung oder ohne Badezimmer). Allerdings liegt dies in den meisten Fällen an den Betroffenen selbst, die eine Veränderung ihrer Umgebung meist strikt ablehnen, obwohl finanzielle Unterstützung möglich wäre."

Eine Beratungs- und Koordinierungsstelle aus der Eifeler Region berichtet: „Elf Prozent der Klienten lebten in unzumutbaren Wohnverhältnissen, von einer regelrechten Verwahrlosung kann man in fünf Prozent der Fälle sprechen. Viele ältere Häuser sind nicht mit einer Zentralheizung ausgestattet. Die Bewohner müssen mit Holz oder Kohle heizen, was den Klienten der Beratungs- und Koordinierungsstelle häufig nicht oder nur eingeschränkt möglich ist. Im Winter stellt die Beratungs- und Koordinierungsstelle immer wieder fest, dass alte und kranke Menschen in nicht ausreichend geheizten Wohnungen leben." Oft werden Armutssituationen beziehungsweise Wohnungsnot erst erkannt, wenn Hilfe unaufschiebbar geworden ist. So auch im Falle einer 92-jährigen ehemaligen Schneiderin: „Frau Xaver wurde aus dem Krankenhaus entlassen, wo sie aufgrund eines Sturzes beziehungsweise einer Fraktur am rechten Arm behandelt worden war. Sie erhielt eine Verordnung häuslicher Krankenpflege über 14 Tage, konnte deshalb 14 Tage lang grundpflegerisch durch die Sozialstation versorgt werden. Beim Hausbesuch stellte sich heraus, dass Frau Xaver zur Miete in einer kleinen Zwei-Zimmer-Wohnung auf dem Speicher eines Mehrfamilienhauses wohnt. Um ihre Wohnung zu erreichen, musste sie unter anderem eine steile Speichertreppe bewältigen sowie über einen langen unebenen Speicher (Abstellkammer) gehen.

Ein Zimmer der Wohnung konnte durch einen Radiator beheizt werden. Dieser war aber teilweise trotz bestehender Kälte ausgeschaltet. Eine weitere Heizmöglichkeit existierte nicht. Ein Bad oder eine Dusche waren nicht vorhanden. Die Toilette lag auf der gegenüber liegenden Seite des Speichers, in einem separaten, kleinen, unbeheizten Kämmerchen unter der Dachschräge. Frau Xaver verfügte weder über eine Waschmaschine noch über einen Kühlschrank. Auch waren Telefon und Fernseher nicht vorhanden.

Waschen musste Frau Xaver in der Küche. Auch die Körperhygiene wurde am Spülbecken erledigt. Eine Warmwasserversorgung gab es dabei nicht."

Dass Wohnungsnot nicht nur ein ländliches Phänomen ist, belegen die Aussagen einer städtischen Beratungs- und Koordinierungsstelle. Von insgesamt 1 476 beratenen Personen wurden 93 Klienten in desolaten Wohnverhältnissen angetroffen.

Neben individuellen Ursachen werden auch strukturelle Gründe benannt. Eine (klein)städtische Beratungs- und Koordinierungsstelle in... schreibt: „Ein weiterer Aspekt von Armut ist, dass unzumutbare oder ungeeignete Wohnverhältnisse einfach deshalb nicht behoben werden können, weil keine finanzierbaren oder geeigneten Alternativen zur Verfügung stehen. Ich betrachte es als ein Unding, dass bis heute ein barrierefreies Bauen eher die Ausnahme darstellt. Immer noch trifft man nicht nur im über 20 Jahre alten Wohnungsbestand, sondern auch bei Neubauten (!) Verhältnisse an, die die Belange von alten, gehbehinderten oder Rollstuhl abhängigen Menschen völlig außer acht lassen. Das schränkt die Erfolgsaussichten bei der Suche nach geeignetem Wohnraum beträchtlich ein.

Daneben ist zu beobachten, dass die Bereitschaft auf Vermieterseite, eine Wohnung an ältere Menschen zu vermieten, mit zunehmendem Alter der Wohnungssuchenden deutlich abnimmt." Betreutes Wohnen oder Service-Wohnen ­ so heißt es weiter ­ sei zwar eine recht zweckmäßige Alternative, die aber oft an fehlenden finanziellen Mitteln der Hilfesuchenden beziehungsweise an überhöhten Quadratmeterpreisen scheitere.

Gesundheit

Da der Zusammenhang von Alter, Armut und Gesundheit/Krankheit im Berichtsteil 23.6 beschrieben wird, kann an dieser Stelle auf eine Darstellung verzichtet werden.

Vereinsamung/geringes Selbstwertgefühl

Das Wegbrechen sozialer Kontakte bei vielen alten, pflegebedürftigen oder kranken Menschen ist ein allgemeiner Tatbestand, der subjektiv als sehr belastend empfunden wird und die Lebensqualität reduziert. Diese Situation hat objektive (Versterben von Angehörigen, Wegzug der Kinder durch die geforderte berufliche Mobilität und so weiter), aber auch subjektive Gründe wie Verbitterung, Minderwertigkeitsgefühle.

Diese Umstände werden in zahlreichen Rückmeldungen der Beratungs- und Koordinierungsstellen thematisiert. Die Beratungs- und Koordinierungsstelle in... fasst zusammen: „In unserem ländlichen Raum nehmen auch in den Dörfern nachbarschaftliche und familiäre Strukturen aufgrund der veränderten gesellschaftlichen Situation und der Mobilität der jüngeren Generation ab. Zurück bleiben vor allem bei schwindenden körperlichen Ressourcen immer häufiger vereinsamte Senioren in Dörfern ohne Einkaufs- und sonstige Kommunikationsmöglichkeiten.

Wenn ältere Menschen nicht mehr Auto fahren können, ist eine Versorgung ohne Hilfe von außen unmöglich."

Dieses Bild ist jedoch uneinheitlich; andere Beratungs- und Koordinierungsstellen berichten von noch funktionierenden Nachbarschafts-Netzen in den Dörfern.

Auch die positiven Seiten des ländlichen Lebens bleiben ambivalent, wie eine weitere Beratungs- und Koordinierungsstelle in... erläutert: „Die soziale Kontrolle und die Beobachtung der einzelnen Dorfbewohner funktionieren teilweise noch recht gut. Daher wird vieles in den Familien organisiert und nur wenn es ganz eng wird, wird jemand von außen genommen. Auch die Finanzierung für die jeweiligen sozialen Dienstleistungen schreckt die Klienten zum Teil ab, daher wird oft versucht, vieles im Verwandten- und Familienkreis zu regeln. Aus diesen Gründen bekommt die Beratungs- und Koordinierungsstelle (nur) die Spitze des Eisberges der Armut zu Gesicht."

In einer anderen ­ ebenfalls ländlichen Beratungs- und Koordinierungsstelle in... ­ wird ein Zusammenhang zwischen Einkommen und sozialer Isolierung gesehen: „Bei drei Personen steht eindeutig die finanzielle Situation einer Teilhabe entgegen. Diese müssen ihre Einkünfte zum Beispiel für Hilfe im Haushalt, beim Einkaufen... aufwenden. Ausflüge, kulturelle Angebote, Kontakte stehen nicht nur an hinterster Stelle, sondern sind schlichtweg nicht möglich. Diese drei Personen haben auch keine Angehörigen oder Bekannten (Vereinsamung)." Ähnliche Erfahrungen, insbesondere bei alleine wohnenden Rentnern, macht die Beratungs- und Koordinierungsstelle in...: „Problematisch für diesen Personenkreis ist, dass sämtliche Verrichtungen des alltäglichen Lebens, wie Putzen, Kochen, Einkaufen, Fahrten zu Ärzten zugekauft werden müssen, das heißt, es fallen monatlich sehr hohe Fixkosten für den Einzelnen an. Um diese Ausgaben decken zu können, wird in der Regel auf eine mögliche Teilnahme am öffentlichen Leben verzichtet, Sonderausgaben wie zum Beispiel die Reparatur eines Fernsehers sind kaum möglich und müssen auf Raten erfolgen, was eine zusätzliche psychische Mehrbelastung für den Einzelnen bedeutet."

Eine prekäre Lebenslage, die mit Einkommensarmut, Alter, Gebrechlichkeit und Krankheit einschließlich sozialer Isolation zu tun hat, schlägt sich auch im subjektiven Empfinden der Betroffenen nieder. So stellt die Beratungs- und Koordinierungsstelle im mittelstädtischen... fest, dass im Zusammenhang mit der Beratung über finanzielle Fragen in mehr als der Hälfte der Fälle das subjektive Gefühl der Armut beziehungsweise der Verarmung aufgetreten sei. Diese Umstände führen häufig auch zu psychischen Erkrankungen wie Depressionen.

Aber auch ohne diese können sich durch die Isolierung und Krankheit Ängste vor sozialen Kontakten aufbauen, wie der folgende Fall zeigt: „Frau Schneider ist allein lebend und leidet unter mehreren körperlichen Gebrechen. Sie hat keine Kinder, keine Verwandten mehr.

Durch ein Beratungsgespräch werde ich auf sie aufmerksam. Sie klagt, ihr Gedächtnis lasse durch die fehlenden Sozialkontakte nach, aber sie fühle sich nirgends willkommen, vor allem nicht unter Gesunden. Sie interessiere sich für vieles, wisse aber nicht, wo sie mit ihren Behinderungen hingehen könne, benötige einen Fahrdienst, wolle niemandem zur Last fallen."

Folgerungen und Anregungen

Obwohl für ältere, kranke, behinderte und pflegebedürftige Menschen ein flächendeckendes und tiefgestaffeltes Hilfesystem zur Verfügung steht, kann ­ wie die Fallbeispiele zeigen ­ deren Armut oftmals nur bekämpft, aber nicht besiegt werden. Vor allem die immanenten Widersprüche und Mängel des Pflegewesens, die im Verbund mit subjektiv begründeten Ängsten und Verweigerungshaltungen zu gravierenden Einbußen von Lebensqualität, ja zu absoluter Armut führen können, müssen erneut analysiert und angegangen werden. Angesichts zahlreicher Verwahrlosungs-, Isolierungs- und Unterversorgungslagen im häuslichen Bereich relativiert sich der Grundsatz „ambulant vor stationär" doch um einiges. Auch der Hinweis der Beratungs- und Koordinierungsstelle in..., wonach die Maßgabe „ambulant vor stationär" nicht mehr greife, wenn die Kosten der häuslichen Versorgung die einer stationären Unterbringung überstiegen, gehört in diesen Zusammenhang, weil über die Lebensqualität alter Menschen einseitig durch Kostenaspekte entschieden wird.

Um die örtlichen Rahmenbedingungen zu verbessern und gezielt Öffentlichkeitsarbeit zu betreiben, könnten flankierend „runde Tische" eingerichtet werden, an denen Vertreter des professionellen und ehrenamtlichen Hilfesystems (Pfleger, Ärzte, Behördenund Krankenkassenvertreter und so weiter) teilnehmen. Generell empfehlen wir die Aufnahme von Armutsindikatoren in die BeKo-Statistik.

Teilhabe und Versorgung alter Menschen ist ein altes, aber aktuell gebliebenes Problem. „Die Re-Integration dieser Menschen ins öffentliche Leben", so schreibt die mehrfach zitierte Beratungs- und Koordinierungsstelle in..., „(...) ist eine Herausforderung, der sich unsere Gesellschaft erst noch stellen muss."

Diese Beratungs- und Koordinierungsstelle hat ­ wie die übrigen auch ­ die Herausforderung angenommen. Um die Teilhabe alter Menschen zu fördern, hat sie gemeinsam mit einem Seniorenheim und einer Gruppe Ehrenamtlicher Freizeitangebote für behinderte Seniorinnen und Senioren zu Hause und im Heim geschaffen. Damit sollen Anstöße zur Selbsthilfe gegeben werden. Die Gruppe nennt sich deshalb zielgemäß: „An-Stoß". Hier lernte die oben zitierte und sich nirgends willkommen fühlende Frau Schneider mit knapp 80 Jahren noch Romme spielen. Sie ist dort regelmäßiger Gast und fühlt sich geborgen und zu Hause.

Exkurs zur stationären Altenhilfe

Die allgemeinen demografischen Entwicklungen („Überalterung" der Gesellschaft), aber auch die Eigenheiten ambulanter und stationärer Hilfe einschließlich ihrer Finanzierung, haben Einflüsse auf die Versorgung alter Menschen. Ambulante und stationäre Altenhilfe stehen in einer engen Wechselbeziehung. Die Orientierung an der Maxime des „selbstbestimmten Lebens" und am Grundsatz „ambulant vor stationär" hat dazu geführt, dass in stationären Altenhilfeeinrichtungen heute vor allem schwer- und schwerstpflegebedürftige sowie insbesondere demenziell erkrankte Menschen leben. Dabei ist die Frage von Armut in der stationären Altenpflege bislang kein explizit diskutiertes Problem. Deshalb kann an dieser Stelle nur eine Problemanzeige erfolgen.

­ Sofern Sozialhilfebezug als Armutskriterium anzusehen ist, gilt für den Bereich der stationären Pflege, dass trotz Einführung der Pflegeversicherung ein nennenswerter und zukünftig voraussichtlich wieder zunehmender Teil der Bewohnerinnen und Bewohner sozialhilfebedürftig ist. Im Jahre 2000 (letztmalige Statistik der Geschäftsstelle der Pflegesatzkommission) waren die Sozialhilfeträger in der Pflegestufe 0 in cirka 56,7 Prozent, in der Pflegestufe I in cirka 32,5 Prozent, in der Pflegestufe II in cirka 33,7 Prozent und in der Pflegestufe III in cirka 44,6 Prozent der Fälle in den freigemeinnützigen Alten- und Pflegeheimen Kostenträger.

­ Der Anteil der sozialhilfebedürftigen Bewohnerinnen und Bewohner wird weiter zunehmen, da die Leistungen der Pflegeversicherung seit ihrer Einführung konstant sind, die Kostenentwicklung im Bereich der stationären Pflege jedoch überdurchschnittlich ist (15,3 Prozent Preissteigerung in den letzten drei Jahren gegenüber einem Anstieg der Verbraucherpreise von 4,2 Prozent im gleichen Zeitraum). Eine Dynamisierung der Leistungen der Pflegeversicherung ist daher zwingend geboten.

­ Verstärkt wird die Sozialhilfebedürftigkeit auch durch den Rückzug des Landes aus der Investitionskostenförderung. Die Mittel, die bislang durch öffentliche Förderung der pflegerischen Infrastruktur aus dem allgemeinen Steueraufkommen aufgebracht wurden, müssen zukünftig von den Heimbewohnerinnen und -bewohnern und eben nachrangig von den Sozialhilfeträgern übernommen werden. Zu überlegen wäre hier, ob eine Subjektförderung auf von der Sozialhilfebedürftigkeit abweichenden Grundlagen erfolgen sollte.

­ Von einem Zugangsproblem zu den Leistungen der stationären Pflege oder einer Ungleichbehandlung ist zurzeit in der Regel nicht auszugehen. Es gibt jedoch eindeutig feststellbare Tendenzen, dass die freie Wahl einer stationären Einrichtung für Sozialhilfeempfangende, in Abhängigkeit von der Höhe der Entgelte zunehmend eingeschränkt wird. Zudem besteht die potenzielle Gefahr, dass es aufgrund der Finanzkrise der öffentlichen Haushalte auch zu einer Differenzierung der Leistungen für Selbstzahlende und Sozialhilfebeziehende im Bereich der Regelleistungen kommen kann. Hinsichtlich der Investitionskosten sieht § 5 Absatz 7 des Heimgesetzes bereits eine Rechtsgrundlage hierfür vor.

­ Die Problematik einer Unterversorgung ist dem Bereich der Pflege und Betreuung immanent. Eine Schwelle, anhand derer eine Abgrenzung im Sinne von Armut erfolgen könnte, lässt sich jedoch nicht generell benennen.

Maßgeblich ist der im Einzelfall festzustellende Bedarf. Die Selbstbestimmung der Pflegebedürftigen muss dabei im Zentrum stehen.