Zügige Bearbeitung der Anträge auf Leistungen der Pflegeversicherung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MdK)

Ich frage den Senat:

1. Wieviel Zeit benötigen gegenwärtig die Pflegekassen im Durchschnitt für die vollständige Bearbeitung von Anträgen auf Leistungen der Pflegeversicherung für den ambulanten und den stationären Bereich (d. h. vom Eingang des Antrages bis zur Übermittlung des Bewilligungsbescheides an den Antragsteller), und gibt es hier Unterschiede zwischen den Pflegekassen?

2. Nach welchen Kriterien wird bei einem Antragsstau die Reihenfolge der Bearbeitung der vorliegenden Anträge festgelegt?

3. Sind dem Senat Fälle bekannt, bei denen die Antragsteller durch die Langwierigkeit der Antragsbearbeitung, insbesondere wegen fehlender Begutachtung durch den MdK, den Abschluß des Antragsverfahrens nicht mehr erlebt haben (bitte gegebenenfalls Ursachen angeben)?

4. Welche Möglichkeiten gibt es seitens des Senats, sich bei den Pflegekassen für die vordringliche Bearbeitung der Pflegeanträge von Menschen, deren Gesundheitszustand offensichtlich auf eine nur noch kurze Lebenserwartung schließen läßt, einzusetzen?

5. V. (MDK Berlin) zur Begutachtung weitergeleitet.

Die Bearbeitungsdauer für eine Begutachtung durch den MDK Berlin unterliegt einer Vielzahl von Einflußfaktoren. So ist zu unterscheiden, ob es sich um Erst- oder Wiederholungsanträge oder um Widersprüche handelt. Verzögerungen können auftreten, weil die Anträge nur unvollständig ausgefüllt sind, Unterlagen fehlen, Begutachtungstermine abgesagt werden oder sonst nicht zustandekommen, Arzt- oder Pflegedokumentationsanfragen vorliegen oder ein Aufenthalt in einem Akut-Krankenhaus plötzlich notwendig wird. Die Regeldauer von Neuanträgen ohne besondere Verzögerungsgründe beträgt zur Zeit etwa 8 Wochen.

Der MDK Berlin ist bemüht, die Bearbeitungszeit weiter zu verkürzen.

Die Bescheiderteilung durch die Pflegekassen erfolgt in der Regel unmittelbar nach Eingang des MDK-Gutachtens. Es ist davon auszugehen, dass die durchschnittliche Bearbeitungsdauer bei den Kassen 7 bis 10 Tage beträgt.

Im Rahmen der Umsetzung der zweiten Stufe der Pflegeversicherung (stationäre Pflege) wurde mit den einrichtungsbezogenen Begutachtungen bereits im Januar d. J. begonnen. Die Erledigungsrate bei den Begutachtungen im stationären Bereich liegt daher schon jetzt bei 90 %. Mit der Bescheiderteilung wurde auf der Grundlage der vom MDK Berlin erstellten Gutachten Ende Juni 1996 begonnen. Eine frühzeitigere Bescheiderteilung war nicht möglich, weil die Neuregelungen im Rahmen des 1. SGB XI-Änderungsgesetzes erst Ende Mai 1996 bekannt wurden. Es ist daher damit zu rechnen, dass im Hinblick auf die Vielzahl der Fälle (per 30. Juni 1996: 26 255) die Bescheiderteilung erst in ein paar Wochen abgeschlossen sein wird. Hieraus entstehen den Pflegebedürftigen jedoch keine Nachteile; soweit Heimbewohner, über deren Antrag noch nicht entschieden ist, oder der Sozialhilfeträger während dieser Umstellungsphase gegenüber den Pflegeeinrichtungen in Vorleistung treten, ist der im Leistungsbescheid der Pflegekasse festgelegte Leistungsbetrag von den Pflegekassen rückwirkend zu erstatten.

Dem Senat ist nicht bekannt, ob es Unterschiede zwischen den Pflegekassen im Hinblick auf die Bearbeitungszeiten gibt, da nicht alle Kassen seiner Aufsicht unterstehen.

Zu 2.: Bekanntermaßen hat es bei der Einführung des Pflegeversicherungsgesetzes einen Antragsstau gegeben; dieser wurde jedoch bis Ende 1995 abgebaut. Die Erledigungsquote lag Ende 1995 bei 95 %.

Wie bereits unter 1. ausgeführt, gab es bei Inkrafttreten der

2. Stufe der Pflegeversicherung zum 1. Juli 1996 keinen Antragsstau. Die Erledigungsquote beim MDK Berlin lag bereits zum 1. Juli 1996 bei 90 %. Die Bescheiderteilungen durch die Pflegekassen werden in wenigen Wochen abgeschlossen sein.

Mit einem Antragsstau wird auch in Zukunft nicht zu rechnen sein, weder im ambulanten noch im stationären Bereich.

Zu 3.: Es ist nicht auszuschließen, dass Versicherte in der Zeit vor der Erteilung des Leistungsbescheides sterben. In derartigen Fällen gehen Leistungsansprüche rückwirkend vom Zeitpunkt der Antragstellung an auf die Erben über.

Zu 4. und 5.: Die Senatsverwaltung für Gesundheit und Soziales, die Pflegekassen und der MDK arbeiten im wohlverstandenen Interesse der Versicherten eng zusammen. Bei Kenntnis entsprechender Notsituationen werden wir uns gegenüber den Kassen und dem MDK dafür einsetzen, dass eine umgehende Begutachtung und Bescheiderteilung erfolgt.