Operateur

Im Arzthaftpflichtrecht waren die Rechtsfragen im Zusammenhang der sog. Anfängeroperation bislang nur selten Gegenstand der juristischen Diskussion. Sie wurden eher am Rande erörtert und dann vor allem unter dem Aspekt, ob der Patient ein Recht hat, über die Erfahrung des Operateurs aufgeklärt zu werden. Erst der vom BGH entschiedene Fall gab Anlass, eingehender zu den Hauptproblemen Stellung zu nehmen, nämlich der Frage, unter welchen Voraussetzungen der in der Ausbildung befindliche junge Arzt unter Aufsicht und später eigenverantwortlich operieren darf, ob ein Fehler des nicht ausreichend erfahrenen Operateurs auch unter dem Gesichtspunkt der Verletzung der ärztlichen Aufklärungspflicht Ersatzansprüche begründen kann, wer für den Fehler haftet, hier vor allem, wann ein Übernahmeverschulden des Anfängers vorliegen kann, schließlich wen die Beweislast dafür trifft, dass eine Gesundheitsschädigung des Patienten bei der Operation gerade auf der mangelnden Qualifikation des Operateurs beruht.
Im Streitfall war ein noch nicht lange in der Ausbildung als Facharzt für HNO stehender Assistenzarzt von dem diensthabenden Oberarzt der Klinik eingeteilt worden, um der Kläger zum Zwecke der histologischen Untersuchung einen Lymphknoten am Hals zu exstirpieren. Eine solche Operation hatte er vorher noch nicht vorgenommen. Der Oberarzt zeigte ihm, wie die Injektion für die Lokalanästhesie zu setzen und wie der Schnitt zu führen sei. Sodann führte der Assistenzarzt die Operation ohne Aufsicht aus. Dabei kam es zu einer Schädigung des nervus accessorius, der in der Nähe der Operationsstelle unter der Haut teilweise ohne Muskelbedeckung verläuft, mit der Folge einer bleibenden Bewegungsbeeinträchtigung des rechten Armes der Kläger Diese hat den operierenden Arzt und den Krankenhausträger auf Schadensersatz in Anspruch genommen. Das Berufsgericht - sein Urteil ist abgedruckt in VersR 1983, 453 - hat einmal angenommen, die Einwilligung der Kläger in die Operation sei unwirksam gewesen, weil sie nicht über die mangelnde Erfahrung und Qualifikation des Operateurs aufgeklärt worden sei. Darüber hinaus hat es gemeint, die Übernahme der Operation durch den Assistenzarzt sei ein schwerer Behandlungsfehler. Den seiner Ansicht nach den Beklagten obliegenden Beweis dafür, dass der Schaden unvermeidbar gewesen und auch dann eingetreten wäre, wenn der Operateur bei der Ausführung der Operation ordnungsgemäß überwacht worden wäre, hätten die Beklagten nicht führen können.
Der BGH sieht im Gegensatz zum Berufsgericht in der Behandlung eines Patienten durch einen nicht ausreichend qualifizierten Arzt keine Verletzung der ärztlichen Aufklärungspflicht über die konkrete Erfahrung und Qualifikation des Arztes, sondern einen Behandlungsfehler im weiteren Sinn, nämlich auf Seiten des Krankenhausträgers und der für die Einteilung des Operateurs verantwortlichen Ärzte eine den Patienten zusätzlich gefährdende ärztliche Maßnahme, auf Seiten des Assistenzarztes je nach den Umständen des Falles ein Übernahmeverschulden. Das ist im Rahmen vertraglicher Beziehungen eine schuldhafte Verletzung des Arztvertrages, im Rahmen des Deliktsrechts eine fahrlässige Körperverletzung nach § 823 I BGB und führt zur Haftung für die dadurch verursachten Körperschäden des Patienten.
a) Aufzuklären ist der Patient freilich über Umstände, die das Risiko der ihm gewährten ärztlichen Behandlung aus besonderen Gründen erhöhen. Dazu gehören etwa schlechte hygienische Verhältnisse im Krankenhaus, oder ein nicht ausreichender Standard für seine spezielle Behandlung im Vergleich zu anderen Krankenhäusern. Die Risikosteigerung infolge der Operation durch einen unerfahrenen Anfänger ist indessen eine im ärztlichen Bereich gerade für den betroffenen Patienten gesetzte Gefahr, die nicht in erster Linie sein Selbstbestimmungsrecht über seinen Körper betrifft, sondern, sofern sie sich verwirklicht, in seine körperliche Integrität unmittelbar eingreift.
b) Das hängt zusammen mit der Frage, unter welchen Voraussetzungen es ärztlich zu verantworten und den Patienten zuzumuten ist, dass an der Operation ein noch in der Ausbildung befindlicher und nicht ausreichend erfahrener Arzt mitwirkt oder sie gar allein verantwortlich durchführt. Ist in dieser Hinsicht eine ärztliche Behandlung gewährleistet, die dem Standard einer Behandlung durch einen erfahrenen Facharzt insgesamt entspricht, wird dem Patienten das gewährt, worauf er Anspruch hat; es besteht dann kein Anlaß, auf ein gesteigertes Risiko hinzuweisen. Dass dieser Standard gewährleistet sein muss, verlangt der BGH ausdrücklich.
c) Wie das unabweisbare Bedürfnis nach einer Ausbildung der jungen Ärzte und das schutzwürdige Interesse des Patienten daran, die bestmögliche ärztliche Behandlung zu erfahren, miteinander praktisch in Einklang zu bringen sind, muss letztlich der medizinischen Praxis überlassen bleiben. Wenn sie das Wohl des Patienten im Auge behält, ihm mithin im Ergebnis den geschuldeten Behandlungsstandard bietet, braucht sie keine haftungsrechtlichen Sanktionen zu befürchten, wenn es bei der Behandlung ohne ärztliches Verschulden zu Komplikationen kommt oder der Eingriff misslingt. Im Streitfall gab es nach den tatsächlichen Feststellungen des Berufsgerichts keine Zweifel daran, dass der Assistenzarzt der, wenn auch kleinen, so doch nicht ganz einfachen und ungefährlichen Operation seinem Ausbildungsstand noch nicht gewachsen war. Dann durfte er jedenfalls nicht ohne Aufsicht operieren; die ihm erteilten Intstruktionen waren dazu ganz unzureichend. Im allgemeinen wird der Anfänger bei Operationen zunächst assistieren, später bei Bewährung unter Assistenz oder Aufsicht eines erfahrenen Facharztes, der jederzeit eingreifen kann, als Operateur fungieren, schließlich dann, wenn das seine Fähigkeiten, sein Ausbildungsstand und seine Erfahrungen zulassen, die Operation auch eigenverantwortlich durchführen. Es ist Sache des Krankenhausträgers und der Chefärzte, gegebenenfalls der die Operationsgruppen einteilenden Oberärzte, Vorsorge zu treffen, dass keinem unerfahrenen Arzt Aufgaben übertragen werden, denen er noch nicht gewachsen ist. Wer dagegen verstößt, haftet für dadurch verursachte Schädigungen des Patienten. Aufgabe der Gerichte wird es sein, darüber zu wachen, dass die den verantwortlichen Ärzten obliegenden Sorgfaltspflichten, die sich an dem Wohl des Patienten auszurichten haben, eingehalten werden. So darf, von Notfällen abgesehen, der Patient nicht wegen personeller Engpässe oder deswegen, weil dem in der Ausbildung befindlichen Arzt der Nachweis einer Operation dieser Art gerade fehlt, nicht gefährdet werden.
d) Werden diese Sorgfaltsanforderungen eingehalten, dann erübrigt es sich, den Patienten ungefragt zu informieren, wie der Ausbildungs- und Erfahrungsstand des operierenden Arztes ist. Sicher kann der Patient vertraglich vereinbaren, dass er von einem bestimmten Arzt, etwa von dem Chefarzt, operiert wird. Im Übrigen aber wird er seine Zustimmung zur Operation grundsätzlich einem Krankenhausteam oder dem Krankenhaus selbst erteilen. Das ändert nichts daran, dass es selbstverständlich sein sollte, dem Patienten vorher mitzuteilen, wer ihn operieren wird, und dass der Patient nach Möglichkeit den Operateur vorher auch kennen gelernt haben sollte. Wenn aber das Operationsteam, in dem sich ein Anfänger befindet, insgesamt in der Lage ist, ihm den Standard einer Operation durch erfahrene Fachkräfte zu gewährleisten, besteht kein Anlass, ihn nun auf die beabsichtigte Arbeitsteilung während der Operation und auf die mehr oder minder große Erfahrung des einen oder anderen Arztes hinzuweisen. Es bleibt wohl ein gewisses Restrisiko, wenn etwa der Anfänger das erste Mal einen ihm noch nicht bekannten und vertrauten Schnitt führt. Das aber sollte von den Patienten getragen werden können, und es ist wohl im Interesse der unabweisbaren Ausbildung neuer Fachärzte unvermeidbar. Ob schließlich im Einzelfall der noch nicht ausreichend erfahrene Assistenzarzt sich nach Offenbarung seines Ausbildungsstandes die Einwilligung des Patienten in die Operation durch ihn erteilen lassen kann und welche Rechtswirkungen das für etwaige Schadensersatzansprüche des Patienten hat, ist eine offene Frage.
e) Es liegt auf der Hand, dass die Hauptverantwortung für die Schädigung des Patienten durch den unerfahrenen Anfänger diejenigen Ärzte trifft, die den jungen Arzt ausbilden und die ihn zur Operation eingeteilt haben. Deswegen ist aber der Assistenzarzt nicht schon von seiner Verantwortung frei. Ihn kann durchaus ein Übernahmeverschulden treffen, dann nämlich, wenn er nach den bei ihm nach seinem Ausbildungsstand vorauszusetzenden Kenntnissen erkennt oder erkennen muss, dass er ohne zusätzliche Gefährdung des Patienten noch nicht selbständig operieren darf. Er befindet sich da sicher in einer Konfliktsituation, wenn er trotz ungenügender Erfahrung zur eigenverantwortlichen Operation eingeteilt wird. Teilt er seine Bedenken dem ausbildenden Arzt mit, mag das unter Umständen seinem Fortkommen schaden. Er wird auch gegen die Versuchung ankämpfen müssen, die Chance auszunutzen, seine Fähigkeiten in schwierigen Situationen zu testen und unter Beweis zu stellen. Indessen geht der Schutz des Patienten vor; auch der junge Assistenzarzt steht in der ärztlichen Pflicht, die in erster Linie das Wohl des Patienten im Augen zu halten hat. Allenfalls ist dem Umstand, dass der Ausbilder ihm die Operation bereits zutraut, bei der Prüfung des Übernahmeverschuldens insofern von Gewicht, als der junge. Arzt in Ermangelung besserer ärztlicher Einsicht der Beurteilung des erfahrenen Facharztes vertrauen darf. Wenn er mitzuhaften hat, weil er sich schuldhaft zu viel zugetraut hat, wird er freilich in vielen Fällen im Innenausgleich der Gesamtschuldner weitgehend entlastet sein; die Hauptverantwortung wird dann vielfach bei den für die Einteilung der Operateure verantwortlichen Ärzte liegen.
f) In den Fällen der Anfängeroperation stellt sich schließlich ein besonderes beweisrechtliches Problem bei der Kausalität. Vielfach lässt sich nachträglich nicht mehr klären, ob die Körperverletzung des Patienten bei Durchführung der Operation auf einem Behandlungsfehler des Arztes beruht oder eine Komplikation darstellt, die auch der beste Operateur nicht hätte vermeiden können. Im allgemeinen liegt das Beweisrisiko, sofern es sich nicht um einen schweren Behandlungsfehler handelt, beim Patienten. Ob der Fehler der Ärzte bei der Übertragung der Operation auf den Anfänger schwer wiegt, und ob auch ein etwaiges Übernahmeverschulden des Anfängers schwer wiegt, wird vom Einzelfall abhängen. Jedenfalls muss das nicht immer so sein. Der BGH hat die Beweislast dafür, dass nicht die mangelnde Übung und Erfahrung des Anfängers für den Körperschaden ursächlich geworden ist, dem Krankenhausträger und den Ärzten überbürdet. Das folgt aus dem Gedanken, dass das erhöhte Risiko der Verletzung des Patienten in solchen Fällen von den Ärzten gesetzt ist und von ihnen voll beherrschbar ist. Sie haben es in der Hand, von der personellen Seite her dem Patienten eine Behandlung zukommen zu lassen, die dem geschuldeten und zu fordernden Standard entspricht. Bringen sie schuldhaft durch den Einsatz eines unerfahrenen Arztes den Patienten in eine erhöhte Gefahr, ist es wegen der damit geschaffenen Risikoerhöhung ihre Sache, die Gefahr der Unaufklärbarkeit der Kausalität dieser Risikoerhöhung zu tragen. Andererseits steht nämlich der Patient häufig insoweit vor unauflösbaren Schwierigkeiten bei der Aufklärung des Kausalverlaufes, die sich übrigens gerade durch die mangelnde Qualifikation des Arztes erhöhen können, weil dieser anders als der erfahrene Facharzt unter Umständen aufgetretene Komplikationen gar nicht erst bemerkt und sie deshalb auch nicht dokumentieren kann.