Patienten Aufklärung

Steht fest, dass der Arzt dem Patienten Aufklärung über das Risiko eines Eingriffs schuldete, dann kann die Ursächlichkeit der versäumten Aufklärung für den Einwilligungsentschluss des Patienten nicht mit der Begründung verneint werden, ein verständiger Patient würde gleichwohl eingewilligt haben oder die weitaus meisten Patienten pflegten auch nach Aufklärung in diesen Eingriff einzuwilligen.
Zum Sachverhalt: Bei der damals 59jährigen Klägerin wurde anlässlich der Behandlung wegen Gelenkrheumatismus eine starke Vergrößerung beider Schilddrüsenlappen mit einer Schilddrüsenüberfunktion sowie so genannten kalten Bezirken im Schilddrüsengewebe festgestellt. Da außerdem eine starke Gewichtsabnahme eingetreten war, wurde der Verdacht einer bösartigen Geschwulst geäußert. Die Klägerin begab sich daraufhin zur Durchführung einer Schilddrüsenoperation in das Krankenhaus der Erstbeklagte Der Zweitbekl, damals Oberarzt an der Klinik, nahm die Operation vor. Er entfernte beide Schilddrüsenhälften subtotal. Die anschließende feingewebliche Untersuchung erbrachte den Nachweis einer erheblichen Entzündung der Schilddrüse; ein Malignom wurde ausgeschlossen. Infolge der Operation trat eine teilweise Lähmung des linken und eine vollständige Lähmung des rechten Stimmbandnervs ein. Die Klägerin litt wegen Behinderung der Atmung nach der Operation an akuten Komplikationen, die schließlich beherrscht werden konnten. Jedoch ließ sich die Lähmung der Stimmbandnerven trotz mehrerer Operationen nicht beseitigen. Die Kläger, die 2 Monate vor der Operation arbeitsunfähig gewesen war und Krankengeld bezogen hatte, beantragte daraufhin Altersruhegeld wegen Vollendung des 60. Lebensjahres. Sie erhält seitdem eine entsprechende Altersrente. Die Kläger begehrt im Wege der Leistungs- und Feststellungsklage Ersatz ihres materiellen Schadens und Schmerzensgeld. Das begründet sie mit dem Vorwurf, der Zweitbeklagte habe die Stimmbandlähmung schuldhaft verursacht und überdies hinsichtlich dieses Risikos seine ärztliche Aufklärungspflicht verletzt.
Beide Vorinstanzen haben die Klage abgewiesen. Die Revision der Kläger führte zur Aufhebung und Zurückverweisung.
Aus den Gründen: Jedenfalls im Grundsatz ohne Erfolg wendet sich die Revision dagegen, dass das Berufsgericht eine fehlerhafte Durchführung der Operation nicht festzustellen vermag.
Läsionen des nervus recurrens im Verlauf der Schilddrüsenoperation sind zwar heute seltener. Sie bilden aber noch immer den Schulfall für ein vom Arzt mit Sicherheit nicht zu vermeidendes Operationsrisiko. Solche Umstände, die für das ärztliche Handeln typisch sind und anders als in vielen technischen Bereichen die Gewähr für einen Erfolg ohne Zwischenfälle unmöglich machen, gehören zu den Gründen, aus denen die Rechtsprechung des BGH die unmittelbare oder entsprechende Anwendung der Beweisregel des § 282 BGB - mit hier nicht eingreifenden Ausnahmen - ablehnt. Die Ausführungen der Revision geben keinen Anlass, von diesem wohl durchdachten Grundsatz abzugehen. Der Senat hat schon in seinem Urteil betont, die Beweislastverteilung im Arztfehlerprozess dürfe nicht außer acht lassen, dass es hier spezifische Beweisnöte auf beiden Seiten gibt. Auf der einen Seite stehe die Beweisnot des Patienten, der grundsätzlich einen Fehler des Arztes zu beweisen habe, dem aber ein Einblick in das Tun des Arztes nur begrenzt, häufig, etwa infolge Narkotisierung, gar nicht möglich sei. Andererseits stehe der Arzt vor der Schwierigkeit, dass Zwischenfälle, die in der Regel auf ärztliches Fehlverhalten hindeuten, ausnahmsweise auch infolge der Unberechenbarkeit des lebenden Organismus schicksalhaft eintreten könnten. Hieran hält der Senat fest. Daher muss es bei der grundsätzlichen Beweislast des Patienten verbleiben, vor allem kann entgegen den Ausführungen der Revision die Regel des § 282 BGB nicht angewandt werden. Zwar hat dies die den Beschluss des BVerfG vom 25. 7. 1979 nicht tragende Meinung sogar für verfassungs- rechtlich bedenklich gehalten. Indes sind die dafür von ihr angeführten Gründe nicht überzeugend. Mit vollem Recht weist die diesen Beschluss tragende Begründung darauf hin, dass das auf die Arzthaftung anzuwendende Beweisrecht die verschiedenartige Interessenlage im Arzthaftungsprozess berücksichtigen muss, nämlich einerseits die erhebliche Gefahrneigung ärztlicher Tätigkeit und andererseits die besondere, oft schwierige prozessuale Situation des Patienten, und dass die Rechtsprechung dazu bereits sachgerechte, dem Interessen- und Härteausgleich dienende Beweisregeln entwickelt hat. Daher vermag der Senat auch den Standpunkt von Stoll und von Laufs nicht zu teilen. Die darauf für den Patienten resultierende ungünstige Beweislage rechtfertigt sich aus der Erwägung, dass das krankheitsbedingte Eingriffsrisiko mit seinen dem lebenden Organismus eigenen Unberechenbarkeiten zunächst aus seiner Sphäre kommt. Ein beweisrechtliches Gleichgewicht zwischen Arzt und Patient lässt sich nur dadurch anstreben, dass an die Dokumentationspflicht des Arztes keine zu geringen Anforderungen gestellt werden, und dass dem Patienten bei Operateuren mit ungenügender Erfahrung oder auffällig hoher Zwischenfallsfrequenz Beweiserleichterungen gewährt werden. Im vorliegenden Fall ist der Operateur zwar kein Spezialist, aber ein erfahrener Chirurg, und die Angaben der Beklagten über seine Zwischenfallsquote bei Schilddrüsenoperationen dürften noch im Bereich der Norm liegen.
Indes mag, weil die Sache aus den unten zu II noch zu erörternden Gründen ohnehin einer erneuten Verhandlung und Entscheidung bedarf, darauf hingewiesen werden, dass dann wohl auch auf den bisher nicht erkennbar beachteten persönlichen Vortrag der Kläger eingegangen werden müsste, dass man sich nach Auffassung eines Spezialisten zunächst auf die Excision der kalten Knoten hätte beschränken können. Ein solcher Eingriff, der, anders als nach den Feststellungen des Berufsgericht eine Feinnadelpunktion, wohl verlässlichen Aufschluss über die Frage der Malignität geboten haben würde, könnte insbesondere dann nicht ferne gelegen haben, wenn die von den Beklagten behaupteten Verwachsungen bei der Kläger die übliche subtotale Entfernung der Schilddrüse mit einem erhöhten Zwischenfallsrisiko belasteten.
Dem Berufsgericht kann aber jedenfalls nicht gefolgt werden, soweit es aufgrund der von ihm getroffenen Feststellungen eine Verletzung der Aufklärungspflicht über die Risiken des Eingriffs, die der Kläger gegenüber bestanden hat, als Haftungsgrund ausschließen will.
Insoweit führt das Berufungsurteil aus: Zwar sei nunmehr unstreitig, dass der Beklagten die Kläger nicht auf die Gefahr einer Stimmbandlähmung hingewiesen habe. Ein solcher Hinweis sei aber erforderlich gewesen, da nach Bekundung des gerichtlichen Sachverständigen Stimmbandlähmungen nach Schilddrüsenoperationen in der Literatur mit Frequenzen zwischen 0,3 bis 13,2% berichtet würden. Erforderlich sei demnach selbst ein Hinweis auf die geringere Gefahr einer beiderseitigen Stimmbandlähmung gewesen.
Diese Ausführungen sind rechtlich zutreffend. Die Schädigung des nervus recurrens im Zusammenhang mit einer Schilddrüsenoperation und ihre dem Arzt bekannten Auswirkungen stellen ein spezifisches Risiko dieses Eingriffs dar, mit dem ein darüber nicht aus besonderem Grund bereits unterrichteter Patient nicht zu rechnen pflegt. Deshalb ist der fast klassische Fall eines aufklärungspflichtigen Risikos gegeben.
Das Berufsgericht vermag sich auch nicht davon zu überzeugen, dass die Kläger über das erwähnte Risiko bereits anderweit aufgeklärt gewesen sei, was eine Haftung der Beklagten aus dem Rechtsgrund versäumter Aufklärung in der Tat ausschlösse. Es meint, selbst bei Zugrundelegung der Aussage der Ordensschwester V habe die Kläger allenfalls gewusst, dass der Stimmband- nerv verletzt werden könne; daraus ergebe sich aber noch nicht, dass der Kläger die Möglichkeit einer wenigstens einseitigen Stimmbandlähmung und deren Frequenz vertraut gewesen sei.
Diese Meinung des Berufsgerichts erscheint allerdings in sachlichrechtlicher Hinsicht bedenklich. Die Klägerin war als Fürsorgerin gerade in Krankenhäusern tätig gewesen. Sie hatte nach Bekundung der Zeugin Schwester V gerade wegen der ihr bekannten Risiken einer Schädigung des nervus recurrens das Krankenhaus der Beklagten aufgesucht, wo sie glaubte, infolge höherer ärztlicher Qualifikationen ein geringeres Risiko einzugehen. Wäre dies so gewesen, dann wäre wohl nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats der Kläger auch, wenn sie es wirklich genauer wissen wollte, eine exakte Frage nach den ihr nicht genau bekannten Auswirkungen des ihr bekannten Zwischenfalls zuzumuten gewesen. Dabei kann es für die Anwendung jener Grundsätze keinen Unterschied machen, ob die Kläger - wie hier nicht- von dem Operateur selbst auf dieses allgemeine Risiko hingewiesen worden war oder ob sie - wie von den Beklagten unter Beweis gestellt wurde - solche Kenntnis schon vorher, etwa wegen ihrer in ihrem Beruf gewonnenen Erfahrungen, besessen hatte. Daher kann es nicht gebilligt werden, wenn das Berufsgericht wohl letztlich offen lassen will, ob der Darstellung der Zeugin geglaubt werden könne.
Darauf käme es allerdings nicht an, wenn die Feststellung des Berufsgerichts Bestand hätte, dass die Kläger auch bei ordnungsmäßiger Belehrung in die Operation eingewilligt haben würde.
Das Berufungsurteil führt dazu aus: Zwar habe die Kläger bei ihrer Anhörung vor dem Berufsgericht erklärt, dass sie bei Aufklärung über das Eingriffsrisiko die Einwilligung in die Operation trotz des Krebsverdachtes sich überlegt, zumindest aber noch zugewartet hätte und dann zu einem Experten gegangen wäre. Das Berufsgericht sei jedoch überzeugt, dass die Kläger sich ungeachtet dieser auf nachträglicher Sicht beruhenden Stellungnahme damals auch bei ordnungsmäßiger Aufklärung anders entschieden haben würde. Dabei erwägt das Berufsgericht, die Kläger habe auf die Durchführung der Operation durch den Spezialisten Prof. C deshalb verzichtet, weil sie bei ihm noch drei Monate hätte warten müssen; das Berufsgericht schließt daraus, dass der Kläger an einer möglichst frühen Klärung des Krebsverdachtes durch eine Operation gelegen gewesen sei. Sodann führt es Gründe an, die nach seiner Meinung angesichts der häufigen Malignität von kalten Knoten und der relativen Seltenheit einer beiderseitigen Stimmbandlähmung den Eingriff für die Kläger hätten geboten erscheinen lassen. Deshalb willigten nach Bekundung des Sachverständigen die Patienten auch in aller Regel in den Eingriff ein.