Versicherungsträger

Beanstandet der Versicherungsträger die Abfassung von Heil- und Kostenplänen eines Zahnarztes über Zahnprothetik und werden hierdurch Versicherte zur Wahl eines anderes Zahnarztes veranlasst, so kommt als Anspruchsgrundlage für Schadensersatzansprüche § 839 BGB, nicht jedoch § 26 i. V. m. § 35 GWB in Betracht.
Zum Sachverhalt: Der Kläger ist als Kassenzahnarzt zugelassen. 1976 erstellte der Kläger für fünf seiner Patienten Heil- und Kostenpläne über eine notwendige zahnprothetische Behandlung zur Vorlage bei der beklagten Ortskrankenkasse. Er verwendete dabei für jeden der fünf Patienten mehrere unter dem gleichen Datum ausgefüllte Vordrucke nach Anl. 3a zum Bundesmantelvertrag in der Weise, dass er in alle Vordrucke den gesamten Befund eintrug, aber den Behandlungsplan und die jeweiligen Kosten auf verschiedene Vordrucke aufteilte. Die beklagte AOK lehnte die Bearbeitung der ihr zur Entscheidung über den Kostenzuschuss vorgelegten Heil- und Kostenpläne mit der Begründung ab, für eine einheitliche zahnprothetische Behandlung sei jeweils nur ein Vordruck nach Anl. 3 a BMV-Z zu verwenden. Der Kläger beansprucht Ersatz des Schadens, der ihm nach seinem Vortrag dadurch entstanden ist, dass seine Patienten mangels der Entscheidung der Beklagte über den ihnen zu gewährenden Zuschuss nicht mehr zu ihm zurückgekehrt seien. Außerdem behauptet er, habe die Beklagte diesen Patienten mehr oder weniger empfohlen, einen anderen Zahnarzt aufzusuchen.
Er hat beantragt, die Beklagte zur Zahlung des ihm hierdurch entstandenen Schadens zu verurteilen. Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Das Oberlandesgericht hat sich für unzuständig erklärt (§§ 92, 93 GWB) und den Rechtsstreit an den Kartellsenat des Oberlandesgerichts Düsseldorf verwiesen. Die Berufung des Klägers blieb ohne Erfolg.
Aus den Gründen: ... I. Entgegen der Meinung der Revision sind .. . öffentlich-rechtliche Körperschaften keineswegs insgesamt von den Verboten des GWB ausgenommen (BGHZ 36, 91 [93/102] = LM § 98 GWB Nr. 1 = NJW 1962, 196). Das Berufungsgericht hat jedoch zutreffend geprüft, ob die Beklagte bei dem Verhalten, das ihr der Kläger als rechtswidrig vorwirft, als Unternehmen im privatrechtlichen Bereich tätig geworden ist oder im Rahmen der ihr nach öffentlichem Recht auferlegten Pflichten als Versorgungsträger hoheitlich gehandelt hat. Das letztere ist der Fall. Das hier maßgebende Verhalten der Beklagte ist nicht nur im Verhältnis zu dem Versicherten sozialversicherungsrechtlich geregelt (§§ 179, 1821 Nr. 1 RVO). Auch die Auswirkungen ihres vom Kläger beanstandeten Verhaltens auf die Praxis des Kassenzahnarztes ist nach Maßgabe des öffentlichen Rechts, nämlich nach Vorschriften der RVO (§ 368 I 2 und II, § 368g) und den öffentlich-rechtlichen Verträgen i.S. des §368g zu beurteilen. Hieraus kann im vorliegenden Fall kein Anspruch aus § 26 II i. V. mit § 35 GWB abgeleitet werden.
Im Bereich der zahnprothetischen Behandlung gilt nichts anderes. Die Versorgung mit Zahnersatz ist allerdings eine Leistung eigener Art. Sie wird zur Krankenpflege nicht als Sachleistung in Form der zahnärztlichen Behandlung (§182 I Nr. la RVO), sondern in Form von Zuschüssen zu den Kosten für Zahnersatz (§182 I Nr. 1 d RVO) gewährt (Erstattungsverfahren). Dementsprechend wird angenommen, dass über die zahnprothetische Behandlung zwischen dem Versicherten und dem Kassenzahnarzt ein privatrechtlicher Vertrag geschlossen wird. Der Versicherte hat gegen den Versicherungsträger nicht Anspruch auf Sachleistung, sondern einen Anspruch auf Kostenerstattung (BSGE 37, 74 [78/79] = NJW 1974, 1445; vgl. Siebeck, DOK 1974, 268 mittl. Sp.; DOK 1975 S. 12 r. Sp.). Gleichwohl ist die Vergütung des Zahnersatzes in den Gesamtvertrag zwischen Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenkassenverbänden einzubeziehen. Dementsprechend wurde mit Wirkung vom 1.1. 1975 auch die Versorgung mit Zahnersatz in den Bundesmantelvertrag-Z einbezogen und die Anl. Teil 5 eingefügt. Ungeachtet privatrechtlicher Beziehungen zwischen dem Versicherten und dem Zahnarzt wird die Prothetik- Vergütung des Zahnarztes durch den öffentlich-rechtlichen Gesamtvertrag, wenn auch nicht in der Form der Gesamtvergütung (§368f RVO, § 26 III 2 BMV-Z) bestimmt. Auch soweit die Beklagte durch die Enthaltung einer Entscheidung über die ihren Versicherten zu gewährenden Zuschüsse zu zahnprothetischen Behandlungen des Klägers mittelbar auf die Wettbewerbslage des Klägers im Verhältnis zu anderen Kassenzahnärzten einwirkt, verbleibt sonach ihre Tätigkeit im öffentlich-rechtlich geregelten Bereich. Als Grundlage des gegen die Beklagte erhobenen Anspruchs verbleibt Art. 34 GG i. V. mit § 839 BGB.
II. 1. Das Berufungsgericht kommt zu dem Ergebnis, dass die Beklagte oder ihre Mitarbeiter bei der Bearbeitung der vom Kläger erstellten Heil- und Kostenpläne eine ihre gegenüber dem Kläger obliegende Amtspflicht nicht verletzt hat. Der Kläger habe nicht dargelegt, dass die Aufteilung der Behandlung in mehrere Abschnitte erforderlich gewesen sei; der Kläger habe vielmehr durch Aufteilung der Behandlung auf mehrere Formulare nach Anl. 3a zum Bundesmantelvertrag sich die Möglichkeit eröffnen wollen, Teilleistungen der Gesamtbehandlung gesondert abzurechnen. Der Streit der Parteien gehe deshalb der Sache nach nicht um die Frage, ob der Kläger für die Darstellung des Heil- und Kostenplans mehrere Formulare habe verwenden dürfen, sondern darum, ob die Beklagte für eine zahnprothetische Behandlung Vorschüsse habe zahlen oder Zwischenabrechnungen habe zulassen müssen. Dazu sei die Beklagte nicht verpflichtet gewesen.
2. Dagegen wendet sich die Revision im Ergebnis ohne Erfolg. Es fehlen Feststellungen, dass eine Aufteilung der Behandlung in verschiedene Abschnitte in den fünf Fällen medizinisch indiziert gewesen waren. Der darlegungspflichtige Kläger hat dafür auch nichts vorgetragen. Er hatte daher keinen Anlass, eine Aufteilung des Heil- und Kostenplans auf verschiedene Vordrucke vorzunehmen. Der Kläger hatte nach den verfahrensfehlerfrei getroffenen Feststellungen auch keinen anderen Grund für die Aufteilung des Behandlungsplans auf verschiedene Vordrucke als den, durch die entsprechend den verschiedenen Planungsabschnitten gesondert zugeteilten Vorschüssen gegenüber der Beklagte sich die Möglichkeit zu eröffnen, Teilleistungen gesondert abzurechnen. Das Berufungsgericht kommt zu dem zutreffenden Ergebnis, dass der Kläger weder nach bürgerlichem Recht aufgrund eines mit dem Versicherten abgeschlossenen Dienst- oder Werkvertrags, noch nach der RVO oder aufgrund von Gesamtverträgen einen Anspruch auf Teilabrechnung gehabt hat. Es prüft als Grundlage eines solchen Anspruchs kraft eines Gesamtvertrages den Bundesmantelvertrag für Zahnärzte i. d. F. vom 1.1. 1975 im Rahmen des damals vereinbarten Bewertungsmaßstabs.
Die Revision bringt demgegenüber vor, die Beklagte habe die Bearbeitung der ihr vorgelegten Anträge schon deshalb geschuldet, weil sie ihren Versicherten gegenüber zur Versorgung mit Zahnersatz als Regelleistung i. S. des § 179 I und II RVO verpflichtet gewesen sei (BSGE 37, 74 [77] = NJW 1974, 1445). Dieser Gesichtspunkt verhilft der Revision nicht zum Erfolg. Allein der Umstand, dass der Zahnersatz zur kassenärztlichen Versorgung mit teilweiser oder völliger Kostenerstattung gehört, verpflichtet die Beklagte nicht, Zuschüsse für Teilbehandlungen zu bewilligen, bevor ein Heil- und Kostenplan entsprechend dem zur Durchführung der kassenärztlichen Versorgung erforderlichen und zwischen den Parteien des Gesamtvertrags vereinbarten Vordruck vorliegen. Es handelt sich hier nicht nur um die Frage der formellen Fassung des Heil- und Kostenplanes. Die Einhaltung und Verwendung bestimmter Vordrucke sollen neben einer Überprüfung der vorgesehenen Versorgung in einem Gutachterverfahren (§ 2 III BWV-Z) die Erstellung eines einheitlichen Heil- und Kostenplanes und die bei Massenleistungen gebotene Vereinfachung der Bearbeitung gewährleisten. Wenn der Kläger den im Gesamtvertrag festgelegten Anforderungen deshalb nicht genügte, weil er einen auch aus seiner Sicht einheitlich abfaßbaren Heil- und Kostenplan auf verschiedene Vordrucke allein zu dem Zweck aufteilte, um damit eine Grundlage für Zwischenabrechnungen zu schaffen, so brauchte die Beklagte sich darauf nicht einzulassen. Insbesondere hat sie nicht dem in § 368 I RVO ausgesprochene Gebot, zur Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung mit dem Arzt zusammenzuwirken, zuwidergehandelt . . .
Über einen sachgerechten Behandlungsplan und seine zeitliche Durchführung können aus medizinischer Sicht verschiedene Ansichten bestehen . . . Darüber hat in erster Linie der Kassenzahnarzt im Benehmen mit dem Patienten zu entscheiden. Je nach dieser aus Sachgründen gebotenen Planung ist es deshalb dem Zahnarzt ermöglicht, mehrere Formulare zur Darstellung des Heil- und Kostenplans zu verwenden. In den vorliegenden fünf Fällen hat der Kläger aber nicht dargelegt, dass die gesamte Behandlung aus medizinischen Gründen in verschiedene Abschnitte aufzuteilen gewesen wäre. Die Aufteilung der einheitlichen Heil- und Kostenpläne auf verschiedene Formulare läßt sich daher . .. nicht rechtfertigen . . .
3. Feststellungen dahin, die Beklagte habe die Behandlung der Dinge durch den Kläger zum Anlass genommen, ihren Versicherten den Rat zu geben, einen anderen Zahnarzt aufzusuchen, sind nicht getroffen. Es ist auch nicht dargelegt, dass das Berufungsgericht bei seiner tatrichterlichen Würdigung Sachvortrag des Klägers übergangen hätte.